Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ротавирусной инфекцией. Клинические рекомендации ротавирусная инфекция у детей Ротавирусная инфекция у детей клинические рекомендации

Утверждаю
Заместитель начальника
Главного эпидемиологического
управления Минздрава СССР
Г.Г.ОНИЩЕНКО

РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Основное учреждение-разработчик:

Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР.

Учреждения-соисполнители:

Научно-исследовательский институт эпидемиологии Минздрава СССР;

Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Минздрава РСФСР;

Научно-производственное объединение "Ростэпидкомплекс";

Всесоюзный научно-исследовательский институт дезинфекции и стерилизации Минздрава СССР.

1. Этиология

Ротавирус человека относится к группе сходных между собой вирусов животных, которая, кроме него, включает вирус диареи телят Небраски (NCDV), вирус эпизоотической диареи молодых мышей (EDJM), вирус обезьян (SA-II), вирус, происходящий из кишечного содержимого овец и крупного рогатого скота (0), а также - возбудители диареи поросят, жеребят, щенят и других животных. Все эти вирусы имеют одинаковые размеры и форму и близки друг к другу в антигенном отношении.

Ротавирусы животных хорошо размножаются в культуре ткани, поэтому были выделены и изучены раньше, чем ротавирус человека. Ротавирусы телят и обезьян, благодаря их антигенной близости к ротавирусу человека, были использованы для установления его этиологической роли при острых гастроэнтеритах и употребляются до настоящего времени в их серологической диагностике и для получения иммунореагентов.

Ротавирус человека был обнаружен при помощи электронной микроскопии в клетках эпителия двенадцатиперстной кишки и в экстрактах фекалий типичных больных, где он нередко содержится в весьма значительных концентрациях (до 10 частиц в 1,0 г фекалий). Вирион ротавируса представляет собой двухкапсидную (т.е. покрытую двухслойным белковым чехлом) сферическую частицу диаметром 70 - 75 нм, содержит рибонуклеиновую кислоту - РНК (11 двухнитевых сегментов), имеет плавучую плотность в хлористом цезии 1,36 г/куб. см с коэффициентом седиментации 500 - 530 S

По имеющимся характеристикам ротавирус человека вместе с перечисленными выше вирусами животных был отнесен к роду Rotavirus семейства Reoviridae. Название "ротавирус" происходит от латинского rota - колесо, которое частица вируса напоминает в электронно-микроскопических препаратах.

По антигенной специфичности, обнаруживаемой с помощью иммуноферментного анализа, ротавирусы разделяются на две подгруппы (обозначаются римскими цифрами - I и II), а по специфичности, выявляемой в реакции нейтрализации, - на 4 (а возможно и более) серотипа (обозначаются арабскими цифрами - 1, 2, 3, 4). Подгрупповая специфичность тех или иных ротавирусов определяется основным белком внутреннего капсида, а их серотипическая специфичность - гликопротеидом внешнего капсида. Недавно обнаружены ротавирусы нового типа (т.н. параротавирусы), которые не имеют группоспецифического антигена.

2. Эпидемиология

Ротавирусная инфекция имеет повсеместное распространение. Сведения о ее выявлении опубликованы в Австралии, Великобритании, ГДР, Канаде, Индии, Испании, США, Франции, Японии и многих других странах. В Советском Союзе заболевания ротавирусным гастроэнтеритом зарегистрированы среди детей и взрослых ряда областей РСФСР, Закавказья, Украины, Прибалтики, Средней Азии и других территорий. Среди детей и взрослых ротавирусная инфекция может проявляться в виде спорадических случаев, локальных групповых заболеваний и массовых вспышек с охватом на обширных территориях различных групп населения. Среди госпитализированных больных острыми кишечными инфекциями удельный вес взрослых с ротавирусным гастроэнтеритом в среднем составляет 10 - 15%, детей - 15 - 27% и более. Данные литературы о выделении ротавируса (антигена) здоровыми детьми и взрослыми весьма противоречивы: от 0 - 0,5 до 42% - у детей и от 0% до 7% и более - у взрослых. Ротавирусная инфекция регистрируется в течение всего года. Однако свыше 70% больных выявляется в холодное время года. В зимне-весеннем периоде регистрируется также большинство вспышек ротавирусной инфекции среди населения, а также групповые заболевания среди новорожденных и недоношенных детей, детей организованных коллективов, престарелых лиц. Выраженных различий в распределении заболевших ротавирусной инфекцией (как детей, так и взрослых) по полу выявить не удалось.

Источником инфекции при ОКИ ротавирусной этиологии являются инфицированные взрослые и дети - больные манифестной формой инфекции или бессимптомно выделяющие ротавирусы с фекалиями. При этом дети первого года жизни часто заражаются от инфицированных ротавирусами матерей, а дети более старшего возраста и взрослые - от детей организованных детских коллективов. Заражение человека от животных не доказано, хотя возможность его не исключается. В настоящее время ротавирусы разных серотипов обнаружены в экскретах почти 50 видов животных и птиц с выраженными признаками диареи и без таковых.

Ротавирусы у больных и лиц без клинических проявлений заболевания внастоящее время обнаружены только в фекалиях. В окружающую среду больные выделяют ротавирусы, начиная с первого дня болезни, при этом у всех больных максимальное количество возбудителя в фекалиях (до 10 - 10 вирусныхчастиц в 1 г) выявлено в течение первых пяти дней болезни, что определяетнаибольшую эпидемиологическую опасность больных для окружающих именно в этот период болезни. В течение последующих 6 - 10 дней выделение ротавирусов с фекалиями больных резко падает по мере нормализации стула. Средняя продолжительность выделения ротавирусов больными составляет 7 - 8 дней, но у отдельных больных этот период может продолжаться до 20 - 30 дней. Лица без клинических проявлений заболевания могут длительно выделять ротавирусы с фекалиями - до нескольких месяцев и более (период наблюдения).

Основной механизм передачи ротавирусов - фекально-оральный, реализуемый водным, пищевым и бытовым путями передачи. При спорадических и локальных групповых заболеваниях инфицирование ротавирусами происходит преимущественно бытовым путем. Этому способствует очень низкая патогенная доза ротавирусов (в пределах 10 вирусных частиц). Установлено, что на различных объектах внешней среды ротавирусы сохраняют жизнеспособность от 10 - 15 дней (в зависимости от температуры и влажности воздуха) до одного месяца; в фекалиях - от нескольких недель до семи месяцев.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом регистрируются водные и пищевые вспышки ротавирусной инфекции. Ротавирусы обнаруживаются в воде рек, озер, морей, в подземных водах, водопроводной воде, отдельных пищевых продуктах (молоко и др.).

Возможность реализации в отдельных случаях капельного, пылевого и других путей распространения ротавирусов носит предположительный характер.

Ротавирусы известны также как один из главных этиологических агентов при нозокоминальных (внутрибольничных) вспышках острого гастроэнтерита. В условиях стационаров разного профиля могут инфицироваться до 50 - 60% больных детей. Известны случаи вспышек в родильных домах. Чаще поражаются дети, находящиеся на искусственном вскармливании, страдающие острыми и хроническими заболеваниями, с различными видами иммунодефицита.

Восприимчивость иммунитет. К ротавирусам восприимчивы люди всех возрастных групп. При этом наибольшая восприимчивость отмечается у детей в возрасте от 6 мес. до 2-х лет. Антитела к ротавирусам выявляются у 50 - 60% детей первого года жизни, в возрасте старше 3-х лет - уже более чем у 90% и практически у всех взрослых. Однако, согласно данным литературы, наличие антител в сыворотке крови свидетельствует в основном лишь о встрече организма человека с ротавирусом, а не о наличии иммунитета, так как даже при значительном уровне гуморальных антител возможны повторные заболевания. Иммунитет при ротавирусной инфекции окончательно не изучен. Считается, что резистентность к инфекции обусловлена в основном местной невосприимчивостью клеток эпителия тонкого кишечника, связанной с наличием секреторных антител класса IgA. Указанные антитела содержатся также в молоке кормящей матери и, видимо, служат фактором пассивной иммунизации новорожденных детей, которые при отсутствии клинических проявлений болезни с фекалиями могут выделять значительные количества ротавирусов в окружающую среду и заражать недоношенных детей и детей с неблагоприятным преморбидным фоном. Ротавирусы различных серотипов не создают перекрестного иммунитета, в связи с чем у одного и того же ребенка или взрослого возможны повторные заболевания, обусловленные другими серотипами вируса. Отмечается также нестойкий характер иммунитета у переболевших ротавирусным гастроэнтеритом, повторные заболевания нередко регистрируются через 1 - 1,5 года после перенесенной инфекции.

Особенности эпидемического процесса при ротавирусной инфекции:

Повсеместность территориального распространения;

Выраженная зимняя или зимне-весенняя сезонность;

Низкая заражающая доза возбудителя и высокая очаговость в организованных коллективах;

Поражение лиц всех возрастных групп;

Высокий удельный вес заболевших среди детей до 2-х лет с максимумом выявления заболеваний среди детей второго полугодия жизни;

Высокая активность водного и бытового путей передачи инфекции;

Локальность домашних очагов, ограниченных преимущественно семьей;

Возможность бессимптомного выделения ротавирусов среди детей и взрослых;

Возможность внутрибольничного распространения инфекции при участии медицинского персонала и родителей больных детей.

3. Клиника

Клиническая картина ротавирусной инфекции имеет много общего с клиническими проявлениями острых кишечных заболеваний другой этиологии, что затрудняет диагностику этого заболевания. Однако существует ряд характерных отличий, позволяющих своевременно заподозрить это заболевание и правильно проводить противоэпидемические и лечебные мероприятия.

Инкубационный период короткий и длится от 15 часов до 3 - 5 суток, но чаще всего - 1 - 3 дня.

У большинства больных отмечается острое начало заболевания, когда весь симптомокомплекс развивается в первые сутки болезни. У детей раннего возраста возможно подострое начало, характеризующееся появлением в первые дни болезни 1 или 2-х симптомов и присоединением остальных со 2 - 3 дня болезни. Наиболее патогномоничным для ротавирусной инфекции является поражение желудочно-кишечного тракта, которое у 60 - 70% больных сочетается с развитием симптомов поражения респираторного тракта. Иногда катаральные явления могут предшествовать на 3 - 4 дня дисфункции кишечника. Респираторный синдром характеризуется умеренной гиперемией и зернистостью зева, мягкого неба и небных дужек, заложенностью носа, покашливанием, которые в отличие от ОРВИ менее выражены, не имеют тенденции к нарастанию и кратковременны (4 - 5 дней). Диарея отмечается у 95 - 97% больных. Для ротавирусной инфекции характерно развитие гастроэнтерита, реже энтерита. Стул обычно жидкий, водянистый, пенистый, слабо окрашенный, без примесей или с небольшой примесью слизи. У детей раннего возраста преобладает водянистая диарея, чем и объясняется более частое развитие эксикоза в этой возрастной группе. Частота стула в среднем не превышает 4 - 5 раз в сутки, но может достигать у детей младшего возраста 15 - 20 раз. Длительность диареи у взрослых и детей старшего возраста составляет 3 - 7 дней, у грудных детей нередко продолжается до 10 - 14 дней. Рвота является кардинальным симптомом и отмечается у 80% больных ротавирусной инфекцией. Чаще всего она возникает одновременно с поносом или предшествует ему. Рвота нередко повторная, но кратковременная (1 - 2 дня). Многократная и неукротимая рвота для данной инфекции не характерна и чаще свидетельствует о смешанной инфекции. Температура, как правило, не превышает 38,5 - 39 °C и нормализуется к 3 - 4 дню болезни. Наиболее типичными признаками общей интоксикации являются слабость, вялость, адинамия, головная боль, головокружение. Тяжесть заболевания определяется развитием изотонического эксикоза I - II степени, реже III степени, который чаще встречается у детей грудного возраста. При этом потери электролитов (Na и K) невелики, что надо учитывать при проведении регидратационной терапии.

4. Диагностика и дифференциальная диагностика

При объективном обследовании у больных отмечается вялость, гиперемия конъюнктив и инъекция сосудов склер. Язык умеренно обложен, суховат. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области расположения тонкого кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Слепая и сигмовидная кишки мягкие, безболезненные. Артериальное давление снижено. Пульс не учащен, а скорее имеется склонность к относительной брадикардии. Менингеальных явлений нет. В периферической крови в самом начале болезни может иметь место умеренный лейкоцитоз, со 2 - 3 дня болезни имеет место склонность к лейкопении со снижением числа палочкоядерных форм лейкоцитов и ростом числа лимфоцитов и моноцитов, СОЭ не ускорена.

При лабораторном анализе мочи отмечается небольшая альбуминурия, быстро проходящая микрогематурия, небольшое повышение числа лейкоцитов и возможно появление гиалиновых цилиндров. Изменения в моче находятся в соответствии со степенью тяжести течения болезни и обезвоживания.

При микроскопическом исследовании кала число лейкоцитов не превышает 10 - 15 в поле зрения, отмечается примесь слизи.

Ректороманоскопически можно выявить умеренную гиперемию слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок без очаговых изменений.

Ротавирусный гастроэнтерит подразделяют по степени тяжести, которая определяется интенсивностью диареи и обусловленного ею обезвоживания организма, а также выраженностью общей интоксикации. Различают три степени тяжести течения ротавирусного гастроэнтерита: легкая, средне-тяжелая и реже тяжелая.

Дифференциальная диагностика проводится с сальмонеллезом , холерой, дизентерией , пищевыми токсикоинфекциями, вызванными условно патогенными микроорганизмами, персиниозом, другими вирусными гастроэнтеритами.

Для гастроинтестинальной формы сальмонеллеза характерно одновременное заболевание лиц, употреблявших в пищу недоброкачественные продукты. Типично острое начало: гипертермия, сильный озноб, рвота, сильная боль в животе, профузный зловонный стул, сохраняющий каловый характер, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При сальмонеллезе отсутствуют изменения слизистой оболочки зева, печень обычно увеличена. Выделение возбудителя при бактериологическом исследовании испражнений, рвотных масс или промывных вод желудка решает вопрос о диагнозе.

По многим клиническим признакам массовости и быстроте распространения заболеваний ротавирусный гастроэнтерит может напомнить холеру. Но ротавирусная инфекция отличается более легким течением и в частности тем, что при ней не развивается состояние алгида, а также наличием типичных изменений слизистой оболочки ротоглотки.

Важнейшее значение приобретают результаты бактериологического исследования в случае обнаружения холерных вибрионов. Аналогичное положение имеет место и при НАГ-инфекции.

Бактериальная дизентерия отличается острой болью в животе, частыми, иногда ложными, позывами, стулом с примесью слизи и крови, выраженным сигмоидитом, постоянной лихорадочной реакцией, патологическими изменениями в дистальном отрезке толстой кишки по данным ректоскопии. Все эти признаки, а также результаты бактериологического исследования позволяют сравнительно легко провести дифференциальную диагностику при колитической форме дизентерии. При гастроэнтерической форме дизентерии значение результатов бактериологического исследования резко возрастает.

Дифференциальная диагностика ротавирусного гастроэнтерита и пищевых токсикоинфекций, вызываемых условно патогенными возбудителями, особенно сложна, если учесть недостаточную изученность клинической картины этих заболеваний. По диагностической значимости из лабораторных исследований следует отдавать предпочтение положительным результатам вирусологических и иммунологических исследований, подтверждающих ротавирусную природу заболевания, а не обнаружению условно патогенных бактерий в испражнениях больного.

Для гастроинтестинальной формы персиниоза характерно более постепенное начало, наличие, наряду с гастроэнтеритом, болей в мышцах, суставах; печень, как правило, увеличена; стул вязкий из-за значительной примеси слизи, а иногда возможна примесь крови. В крови отмечается лейкоцитоз; СОЭ повышена.

Синдром гастроэнтерита может занимать видное место при некоторых вирусных заболеваниях. К их числу относится аденовирусная инфекция, для которой, помимо поражения кишечника, характерным является конъюнктивит , ринит, фарингит, тонзиллит , бронхит, пневмония , увеличение шейных лимфатических узлов, печени, селезенки, длительная лихорадка.

От энтеритов и гастроэнтеритов, вызванных энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, ротавирусный гастроэнтерит отличается моносиндромной клинической картиной, в которой ведущее место занимает поражение кишечника. В противоположность этому при эпидемических вспышках энтеровирусной природы отмечается наличие различных клинических форм болезни, "многоформность" клинической картины, в которой существенное место могут занимать симптомы поражения оболочек головного мозга, кожи, верхних дыхательных путей.

Дифференциальная диагностика ротавирусной инфекции с эшерихиозами у детей наиболее трудна и может основываться на следующих критериях:

Большая острота начала ротавирусной инфекции по сравнению с эшерихиозами, особенно обусловленных энтеропатогенными эшерихиями;

Более быстрое выздоровление при ротавирусной инфекции, даже у детей раннего возраста;

Большая частота респираторного синдрома при ротавирусной инфекции, но его меньшая выраженность и продолжительность.

Наибольшие сложности представляет диагностика смешанных ротавируснобактериальных инфекций, удельный вес которых в зимние сезоны года довольно велик (7 - 10% от всех ОКИ).

Особенностью клиники смешанных инфекций является наличие симптомокомплексов, свойственных обеим сочетающимся инфекциям: нарастание симптомов интоксикации, появление признаков воспалительных изменений слизистой тонкой и толстой кишки, замедление сроков выздоровления.

5. Лечение

Госпитализация детей и взрослых с подозрением на ОКИ, вызванные ротавирусами, проводится по клиническим (тяжесть заболевания) и эпидемиологическим показаниям (наличие в окружении заболевшего ослабленных детей, детей первого года жизни, посещающих дошкольные детские учреждения, работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, невозможность соблюдения противоэпидемического режима на дому и др.). Дети в возрасте до года с выраженной симптоматикой ОКИ госпитализируются в первую очередь. Обязательна раздельная госпитализация больных с подозрением на ротавирусный гастроэнтерит и ОКИ иной этиологии (отдельные палаты, боксы). Необходимо соблюдать принцип "одномоментного заполнения" палат (боксов).

Лечение больных с ротавирусным гастроэнтеритом, с учетом существующих представлений о патогенезе этого заболевания, включает в себя щадящий режим и компенсацию нарушений функционального состояния кишечника, восстановление гидроэлектролитного баланса и детоксикации организма.

На время острого периода болезни назначается диета 4-Б, при которой имеет место резкое ограничение углеводов (до 200 г) и увеличение количества белка (до 150 г) с некоторым снижением калорийности (2400 кал.). Ограничивается количество сахара до 40 г в день, овощей и фруктов. Исключается молоко. Соль не ограничивается.

Показано назначение таких пищеварительных полиферментных препаратов отечественного производства как ораза, солизим, сомилаза, которые в терапии больных ротавирусным гастроэнтеритом не уступают импортным (панзинорм, дигестал, фестал, трифермент и прочие).

Обязательно оценивается степень дегидратации организма и проводится терапия, направленная на восполнение избыточных потерь воды и солей. При обезвоживании I - II степени по В.И. Покровскому назначаются глюкозо-электролитные растворы орально (регидрон глюкосолан) с учетом потерь жидкостей и электролитов, а при обезвоживании III степени необходимо начинать лечение с внутривенного введения водно-солевых растворов (трисоль, квартесоль, хлосоль, ацесоль) и др.

Тактика введения растворов проводится в соответствии с принципами регидратационной терапии.

С целью стабилизации нормальных показателей кровообращения и дезинтоксикации можно вводить коллоидные растворы (гемодез, полиглюкин, реополиглюкин).

Необходимо подчеркнуть, что назначение антибактериальных препаратов, если нет сопутствующей бактериальной инфекции, не обосновано.

Целесообразно применение адсорбирующих и вяжущих препаратов.

Лечение вирусоносительства в настоящее время не разработано.

Выписка реконвалесцентов проводится после стабильной (в течение 2 - 3 дней) нормализации стула и исчезновения всех других клинических симптомов основного заболевания при отсутствии осложнений.

Детям, посещающим дошкольные учреждения, работникам пищевых объектов и лицам, к ним приравненных, проводится однократное вирусологическое обследование по исчезновении клинических симптомов.

Остальные контингенты больных не подлежат обязательному лабораторному обследованию.

6. Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика ротавирусного гастроэнтерита в настоящее время не представляет трудности. Быстрое развитие клинического синдрома и краткосрочное пребывание больного в стационаре диктуют необходимость применения экспресс-методов установления этиологии заболевания. Большинство методов лабораторной диагностики, рекомендуемых в настоящем руководстве, позволяют выявить ротавирусы в течение первых суток. Выбор метода в каждом случае определяется технической оснащенностью лаборатории, а также наличием соответствующих реагентов.

Традиционные методы обнаружения серологических сдвигов в сыворотках больных (реакция нейтрализации, торможения гемагглютинации и связывания комплемента) имеют значение при ретроспективном анализе заболевания. Поэтому для ранней серологической диагностики ротавирусной инфекции рекомендуется определение антител класса IgM .

Объектом вирусологического исследования больного человека служат обычно фекалии. Наличие и распространение ротавирусов в окружающей среде выявляются путем исследования образцов почвы, пищевых продуктов и воды (сточные воды, вода естественных и искусственных водоемов, питьевая вода).

6.1. Обнаружение ротавирусов в клиническом материале

и в образцах окружающей среды

6.1.1. Подготовка образцов для исследования; отбор проб

При отборе проб для вирусологического исследования соблюдают некоторые общие требования, принимая меры предохранения материала от контаминации. Пробы отбирают только в стерильную посуду с плотной резиновой пробкой, укрепленной лейкопластырем. Транспортируют пробы в контейнерах со льдом или хладоагентом.

6.1.2. Приготовление суспензий, осветление,

очистка образцов, удаление бактериальной флоры

Подготовка образцов фекалий к исследованию на ротавирус включает приготовление 10% суспензии, гомогенизацию, центрифугирование при 3000 об./мин. в течение 30 минут для удаления бактериальной флоры. При обследовании объектов внешней среды и пищевых продуктов проводят предварительное концентрирование исследуемого материала.

6.1.3. Концентрирование вирусных частиц в образцах воды

Концентрирование ротавирусов - важное условие повышения эффективности их обнаружения в водных объектах окружающей среды.

Метод концентрирования ротавирусов с помощью адсорбционной хроматографии на пористом кремнеземе - макропористом стекле (МПС) - прост и удобен, при использовании объемов воды от 0,1 до 10 л. При пропускании образца через слой МПС, вирус сорбируется на поверхности стекла. Для элюции вируса используют растворы, обладающие способностью вызывать десорбцию вируса. Вирус снимается со стекла небольшим объемом раствора, что приводит к концентрированию в десятки - сотни раз по сравнению с исходной пробой.

Для повышения адсорбционных свойств отечественные препараты стекла марки МПС-1000 ВГХ обрабатывают следующим образом: готовят смесь (1:1) 3% H O и 6 М HCl. Стекло заливают приготовленной смесью из расчета 1 объем стекла на 2 объема смеси. Кипятят в вытяжном шкафу (без пробки) в течение 1 часа, соблюдая меры предосторожности. Отмывают до нейтрального pH дистиллированной водой. Высушивают при температуре 100 °C.

Стеклянную колонку, предварительно обработанную силиконовой жидкостью, заполняют стеклом (2 - 3 куб. см), замоченным в дистиллированной воде. К исследуемой пробе (3 л) добавляют 1 М раствор MgCl до конечной концентрации 0,05 М. Воду пропускают через колонку со скоростью 150 - 500 мл/час, регулируя скорость протекания с помощью зажимов. Пропускают через колонку 10 мл элюирующего раствора: мясной экстракт 3%, pH 9,0; или триптозофосфатный бульон 1%, pH 9,0; или трис HCl 0,1 М, содержащий 2 М NaCl, pH 11,0 (растворы перечислены в порядке снижения их элюирующих свойств). Сорбируют фракции объемом 1 мл, pH во фракциях доводят до нейтрального значения.

6.2. Обнаружение вирусных частиц с помощью электронной микроскопии (ЭМ) и иммуноэлектронной микроскопии (ИЭМ)

Так как в первые 2 - 3 дня болезни содержание частиц ротавируса в фекалиях типичных больных обычно велико, то для выявления ротавируса достаточно широко применяется метод ЭМ, с помощью которого можно обнаружить ротавирусные частицы без дополнительного концентрирования фекальной суспензии.

Для приготовления препаратов каплю исследуемой 10% суспензии наносят на пластинку зубного воска или парафинированную бумагу. На каплю пленкой-подложкой вниз накладывают предметную электронно-микроскопическую сетку. Спустя 1 - 3 мин. сетку промывают на капле дистиллированной воды и контрастирующего раствора (2% раствор фосфорновольфрамовой кислоты, доведенной до pH 6,5 - 6,6 с помощью 1 NKOH), избыток которого через 30 - 40 сек. удаляют фильтровальной бумагой и сетку высушивают. Просмотр препаратов проводят в электронном микроскопе при инструментальном увеличении 30 - 50000x.

Ротавирусы достаточно легко выявляются при ЭМ исследовании фекальных суспензий по характерным размерам и морфологии вирусных частиц. Ротавирусы следует дифференцировать от различных вирусных частиц и вирусоподобных образований, частиц бактериофагов и бактериальных жгутиков, встречающихся в фекальном материале.

Применение техники ИЭМ дает возможность в ряде случаев не только повысить процент обнаружения ротавирусов, но и доказать их этиологическую роль. Для исследования методом ИЭМ 0,1 мл разведенной 1:5 иммунной сыворотки животных смешивают с 0,4 мл 10% экстракта фекалий. Смесь инкубируют в течение 1 часа при комнатной температуре, а затем в течение 12 часов при 4 °C, после чего центрифугируют в течение 90 мин. при 15000 об./мин. Надосадочную жидкость сливают, а полученный осадок ресуспендируют в нескольких каплях дистиллированной воды, контрастируют 2% раствором фосфорновольфрамовой кислоты (pH 6,5) и помещают на предметные сетки; избыток влаги удаляют фильтровальной бумагой. Изучение препаратов проводят в электронном микроскопе при инструментальном увеличении 50000x, просматривая не менее пяти ячеек предметной сетки. В случае положительного результата ротавирусные частицы выявляются в препаратах в виде специфических скоплений (иммунных комплексов).

6.3. Выявление антигена ротавируса в исследуемом материале

6.3.1. Получение иммунореагентов

Гипериммунные сыворотки и специфические иммуноглобулины к ротавирусу получают путем иммунизации кроликов, морских свинок, кур.

Антиген для иммунизации получают следующим образом: 5 мл культуральной суспензии ротавируса SA-II обрабатывают трипсином, вносят в матрацные колбы емкостью 1,5 литра с монослоем гетероплоидных клеток почки зеленой обезьяны 4647, инкубируют в течение 60 минут при 37 °C; добавляют бессывороточную поддерживающую среду и выдерживают в течение 24 - 48 часов при 37 °C. Всю биомассу подвергают 3-кратному замораживанию или обработке ультразвуком, добавляют ПЭГ М 6000 до 8 - 10% концентрации, оставляют 20 часов при 4 °C, затем центрифугируют при 10000 об./мин. 2 часа. Осадок ресуспендируют в ФСБ (1/30 - 1/50 от объема биомассы). После очистки фреоном 113, водную фазу используют для иммунизации животных и в качестве антигена при иммунологических исследованиях. Концентрат в объеме 1 мл содержит не менее 10 вирусных частиц.

Иммунизация кроликов: кроликам вводят внутривенно по 2 мл препарата ротавируса в 1, 7, 35, 42 дни, забор крови на 49 день после начала иммунизации. В 1 и 35 дни вводят антиген дополнительно с полным адъювантом Фрейнда в несколько точек спины.

Фракцию иммуноглобулинов осаждают из гипериммунной сыворотки кролика 10% водным раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ) с молекулярной массой 6000. Осадок собирают центрифугированием, растворяют и диализуют против 0,01 М К-фосфатного буфера (pH - 7,4) с 0:01 М Nace (ФСБ). Концентрацию иммуноглобулинов определяют спектрофотометрически.

Иммунизация морских свинок: животным вводят внутримышечно 0,5 мл концентрированного препарата ротавируса с равным объемом полного адъюванта Фрейнда в 1,14 и 28-ой день, забор крови через две недели после последней иммунизации.

Иммунизация кур: 20-недельных кур несушек гибридов породы белый лекгорн "Заря-17" иммунизируют внутривенно в 1, 14, 28 дни. При первой иммунизации антиген вводят дополнительно внутримышечно в смеси с равным объемом полного адъюванта Фрейнда. Максимальное количество антител в желтке наблюдают после третьей иммунизации. Куры могут быть использованы перманентно после реиммунизации.

Выделение иммуноглобулинов кур: желток отделяют от белка в скорлупе или воронке Бюхнера и отмывают водопроводной водой. Желток (10 мл) переносят в центрифужную пробирку, добавляют двойной объем (20 мл) ФСБ и тщательно перемешивают. Вносят ПЭГ 6000 до концентрации 3,5% (вес/объем) и перемешивают 10 мин. при 14000 g. Надосадочную жидкость фильтруют через бумажный фильтр в мерный цилиндр. Вносят дополнительно ПЭГ 6000 до конечной концентрации 12% и перемешивают. Выпавшие в осадок иммуноглобулины собирают центрифугированием (10 мин. 14000). Осадок растворяют в 5 мл ФСБ (1/2 объема желтка). Концентрация белка в препарате обычно составляет 6 - 12 мг/мл.

6.3.2. Метод иммуноферментного анализа (ИФА)

Метод иммуноферментного анализа (ИФА), основанный на применении антител, меченных молекулой фермента (пероксидазой), является одним из наиболее распространенных и эффективных и специфических методов детекции вирусного антигена. Обычно используют прямой и непрямой "сэндвич" - варианты. Фермент-маркер выявляют в цветной реакции с субстратом. Прямой вариант ИФА быстрее, чем непрямой, однако он менее чувствителен и специфичен. При постановке непрямого варианта используют антивидовой коммерческий конъюгат иммуноглобулинов с ферментом; для предотвращения неспецифического взаимодействия между конъюгатом и сорбированными на панели антителами необходимо иметь антивирусные сыворотки двух различных видов животных.

Непрямой вариант ИФА: в лунки вносят по 0,1 мл антиротавирусные иммуноглобулины из желтка яиц иммунизированных кур в половину (48) лунок. В другую половину вносят в качестве отрицательного контроля иммуноглобулины из яиц, снесенных до иммунизации. Сорбцию иммуноглобулинов проводят из раствора с концентрацией 5 мкг/мл в ФСБ в течение ночи при 4 °C. Содержимое лунок сливают, лунки промывают ФСБ-Т и вносят по 0,1 мл исследуемого образца в ФСБ-Т с 1% БСА и 0,01 М ЭДТА в лунки с антиротавирусными и нормальными иммуноглобулинами и инкубируют 1 час при 37 °C.

После отмывания в лунки вносят по 0,1 мл антиротавирусной сыворотки кролика, разведенной до 1:1000 - 1:25000 в буфере ФСБ-Т. Оптимальное разведение сыворотки определяют в предварительно поставленных опытах. Панели закрывают и инкубируют 2 часа при 37 °C. Лунки промывают и вносят по 0,1 мл коммерческого препарата меченных пероксидазой антител против IgG кролика в концентрации 1 - 2,5 мкг/мл по содержанию пероксидазы в ФСББ-Т-БСА и инкубируют 1 час при 37 °C. Лунки промывают, вносят по 0,1 мл свежеприготовленной субстратной смеси (О-фенилен-диамин 0,5 мг/мл в 0,05 М Na-цитратном буфере pH 5,0; H O - 0,03%. (Внимание! Работа требует осторожности!)) и инкубируют при комнатной температуре в темноте в течение 30 - 40 мин. Ферментативную реакцию останавливают добавлением 0,05 мл 3 М H SO . Результаты реакции учитывают визуально или спектрофотометрически. Положительными считают пробы, оптическая плотность которых не менее, чем в 2 раза превышает оптическую плотность отрицательного контроля.

6.3.3. Метод коагглютинации

Этот метод основан на способности белка A золотистого стафилококка штамма Cowan соединяться с Fc - фрагментом IgG, и при образовании специфического комплекса антиген-антитело вызывать феномен агглютинации.

Для постановки реакции коагглютинации используют коммерческий сухой стафилококковый реагент, содержащий белок A (НИИЭМ им. Пастера, Ленинград), который регидратируют перед использованием в 0,1% растворе метиленового синего.

Предварительно, каждую серию гипериммунной сыворотки проверяют на наличие антистафилококковых антител. Для этого на предметном стекле смешивают равные объемы сыворотки в разведении 1:500 и 10% суспензию стафилококка. Учитывают результаты в течение 5 минут по образованию агглютината. Для работы отбирают сыворотки, которые не содержат антистафилококковых антител в разведении 1:500. Для приготовления диагностикума 0,01 мл антиротавирусной сыворотки, разведенной 1:10 ФСБ смешивают с 0,5 мл 10% взвеси стафилококка, выдерживают при комнатной температуре в течение 1 часа, затем добавляют 9,5 мл ФСБ (диагностикум). Таким же образом сенсибилизируют стафилококк преиммунной сывороткой (контрольный реагент). Диагностикум и контрольный реагент используют в реакции РКА и ТРКА.

Для постановки РКА в u-образные лунки панели вносят 0,05 мл ФСБ pH-7,4; в две лунки вносят микротитратором Такаччи или дозатором 0,05 мл 10% суспензии фекалий и готовят серийные двухкратные разведения 1:2 - 1:256. В лунки первого ряда добавляют по 0,05 мл диагностикума, а в лунки второго ряда по 0,05 мл контрольного реагента. Панели накрывают крышкой и инкубируют в термостате при 37 °C - 3 часа. В каждом опыте испытываются ранее установленные путем электронной микроскопии положительная и отрицательная на ротавирус проба суспензии фекалий, а также лизаты клеток инфицированных ротавирусом SA-II.

Учет реакции: положительными считают результаты, когда в ряду с диагностикумом выявляется агглютинационный "зонтик", при отрицательном результате или снижении титра в 4 раза в параллельном ряду с контрольным реагентом. Отрицательными считают результаты, когда в обоих параллельных рядах образуются диски. В целях устранения неспецифической коагглютинации в парных рядах суспензию фекалий адсорбируют с равным объемом нормальной сыворотки кролика при 37 °C в течение 2-х часов, с последующим прогреванием при 80 °C в течение 45 минут. Затем повторно испытывают в реакции коагглютинации.

6.3.4. Метод твердофазной реакции коагглютинации (ТРКА)

Данный метод выявления ротавирусных антигенов базируется на принципах твердофазного иммуноферментного метода (см. 4.3.2). Однако в отличие от последнего в ТРКА в качестве метки используется не фермент, а диагностикум и контрольный реагент (см. 4.3.3).

Для постановки ТРКА используют иммунологические панели с u-образным дном лунок. Для сенсибилизации в лунки вносят по 0,1 мл гипериммунной сыворотки, разведенной 0,01 М карбонатно-бикарбонатным буфером (pH 9,6) 1:1000. Панели с сыворотками оставляют на 2 - 3 часа при 37 °C. Несвязавшиеся с твердой фазой антитела удаляют трехкратным отмыванием по 3 мин. ФСБТ. После этого в лунки вносят по 0,05 мл исследуемых, а также заведомо положительных и отрицательных проб (по 2 лунки для каждой пробы) и оставляют на 2 часа при 37 °C для образования комплексов антиген-антитело. Несвязавшийся антиген и сопутствующие примеси удаляют трехкратным отмыванием ФСБТ. Затем в одну лунку добавляют 0,05 мл 0,5% стафилококкового диагностикума, во вторую (контрольную) 0,05 мл 0,5% взвеси стафилококка, сенсибилизированного преиммунной сывороткой (см. 4.4.3). Инкубацию проводят либо в течение 1 - 2 часов при 37 °C с последующим помещением на 1 - 3 часа при 4 °C, либо в течение 18 - 24 часов при 4 °C. Результат реакции агглютинации учитывают визуально: при положительной реакции - агглютинированные бактерии образуют "зонтик"; при отрицательной реакции - бактерии полностью оседают в виде диска.

6.3.5. Метод непрямой гемагглютинации

При этом методе выявление антигена ротавируса основано на использовании антительного эритроцитарного диагностикума, представляющего собой эритроциты барана, сенсибилизированные иммуноглобулином асцитной жидкости белых крыс, иммунизированных ротавирусом SA-II.

Двухкратные разведения 10% фекальной суспензии в лунках панели испытывают с эритроцитарным диагностикумом. Агглютинация эритроцитов диагностикума свидетельствует о наличии антигена ротавируса в пробе. Подробное описание методики постановки РНГА изложено в инструкции, прилагаемой к комплекту препарата (Научно-производственное объединение "Ростэпидкомплекс" г. Ростов-на-Дону).

Комплект "Ротатест" основан на обратной пассивной гемагглютинации и предназначен для выявления ротавируса в faeces и для определения антител против ротавируса в сыворотках крови.

6.3.6. Метод иммуноцитохимической детекции ротавируса

Метод основан на иммунохимическом определении вирусного антигена синтезирующегося в клетках в результате их заражения вирус-содержащим материалом.

Преимущество метода по сравнению с ИФА заключается в более высокой чувствительности, а также возможности определить и количественно оценить инфекционность исследуемой пробы.

Постановка опыта: перевиваемые клетки почки зеленой обезьяны в концентрации 3 - 10 кл/мл вносят по 0,2 мл в лунки плоскодонных панелей и инкубируют при 37 °C (24 - 48 час.). Затем клетки промывают средой Игла-МЕМ. Тестируемый материал разводят в среде Игла-МЕМ, активируют в течение 1 часа при 37 °C в присутствии 10 мкг/мл трипсина и вносят по 0,1 мл не менее чем в 4 лунки. Положительным контролем служат лунки, в которые внесен материал, заведомо содержащий ротавирус. Отрицательные контроли: лунки с незараженными клетками и лунки, в которые внесен материал, аналогичный исследуемому, но заведомо не содержащий ротавирусов. Адсорбцию проводят в течение 1 часа при 37 °C, затем среду удаляют, клетки промывают средой Игла-МЕМ. В лунки вносят по 0,2 мл среды Игла-МЕМ с 1 мкг/мл трипсина и инкубируют 48 часов при 37 °C.

Клетки дважды промывают физиологическим раствором и фиксируют охлажденным (-20°) 85% ацетоном, выдерживают 2 часа при -20°, затем ацетон удаляют. Панель отмывают 3 раза ФСБ, содержащим 0,05% Твина 20 (ФСБ-Т). В лунки вносят по 0,1 мл разведенной 1:1000 в ФСБ-Т иммунной антиротавирусной сыворотки кролика. Инкубируют 2 часа при 37 °C. После отмывания панели в лунки вносят по 0,1 мл препарата меченных пероксидазой антител против IgG-кролика (коммерческий препарат), в концентрации 2 мкг/мл по содержанию пероксидазы в ФСБ-Т с 1% БСА и инкубируют 1,5 часа при 37 °C.

Панель отмывают 2 раза ФСБ-Т и 1 раз 0,05 М ацетатным буфером, pH 5,0. В лунки вносят по 0,1 мл свежеприготовленного раствора субстрата пероксидазы, содержащего на 10 мл ацетатного буфера/4 мг 3-амино-9-этилкарбазола (АЭК), растворенного в 0,5 мл ацетона, и 0,01 мл 33% перекиси водорода (Внимание! Работа с АЭК требует осторожности). Инкубируют 30 - 40 мин. в темноте при комнатной температуре. Реакцию останавливают, отмывая панель дистиллированной водой.

Учет реакции проводят под световым микроскопом с малым увеличением. Лунки с отрицательными контролями не должны содержать окрашенных клеток. Локальные скопления окрашенных клеток представляют собой фокусы вирусной инфекции.

6.3.7. Метод иммунофлюоресценции

Для выявления антигена ротавируса методом иммунофлюоресценции используют линию клеток 4647. Клетки выращивают на покровных или предметных стеклах, вложенных в пенициллиновые флаконы или пробирки. Инфицированную культуру инкубируют при 37 °C в течение 24 - 48 часов, после чего стекла извлекают из флаконов, промывают в 0,15 М физиологическом растворе с добавлением фосфатного буфера при pH 7,2, споласкивают дистиллированной водой и подсушивают на воздухе. Затем препараты фиксируют в двух сменах (по 10 мин. в каждой) химически чистого охлажденного до 4 °C ацетона.

Препараты обрабатывают по непрямому методу во влажной камере. На клетки культуры наносят по одной капле иммунной ротавирусной сыворотки кролика и выдерживают 30 мин. при 37 °C, затем препараты отмывают трехкратно в ФСБ и удаляют избыток влаги. Влажные препараты окрашивают смесью равных объемов антивидового ФИТЦ-конъюгата и бычьего альбумина, меченного родамином, и инкубируют в течение 30 мин. при 37 °C. После 3-кратной промывки в ФСБ препараты высушивают на воздухе. В целях устранения неспецифической флюоресценции антивирусную сыворотку перед употреблением адсорбируют гомогенатом нормальной клеточной культуры, а ФИТЦ - конъюгат обрабатывают активированным углем по общепринятым методикам.

В качестве обязательных контролей используют: обработанные аналогичным способом препараты незараженных культур и препараты зараженных культур, обработанные на первом этапе нормальной, а также гетерологичной антивирусной сывороткой той же видовой принадлежности, что и иммунная сыворотка к ротавирусу.

В случае положительных результатов в цитоплазме клеток наблюдают отчетливую ярко-зеленую флюоресценцию.

6.4. Метод электрофоретипирования ротавирусов

Метод основан на идентификации ротавирусов с помощью электрофореза в полиакриламидном геле вирусных геномных РНК-сегментов. Метод позволяет дифференцировать штаммы ротавирусов на основании различий в электрофоретической подвижности индивидуальных РНК-сегментов различных изолятов, в связи с чем широко применяется в эпидемиологических исследованиях. Метод не требует предварительного культивирования изолятов, обладает высокой чувствительностью и абсолютной специфичностью.

Метод представляет особый интерес для врачей-эпидемиологов при расследовании групповых заболеваний вспышек ротавирусной инфекции.

Может быть осуществлен на базе лабораторий, оснащенных аппаратами для электрофореза.

Для проведения анализа достаточно 0,2 - 0,5 мл 10 - 20% суспензии фекалий. Суспензии обрабатывают фреоном 113 и инкубируют с проназой (0,2 мг/мл, 15 мин.) в присутствии додецил-сульфата натрия (1%) и этилендиаминтетраацетата натрия (0,001 М). После добавления ацетата натрия (0,3 М) РНК депротеинизируют смесью фенол: хлороформ-изоамиловый спирт и осаждают 2,5 объемами этанола (18 ч при -20 °C или 2 ч при -70 °C). Осадок собирают центрифугированием, растворяют в воде и добавляют диссоциирующий буфер. Электрофорез проводят по метолу Лэммли в пластинах 10% геля. Для окрашивания РНК в геле обычно используют нитрат серебра (0,011 М). После процедуры проявления в геле видны 11 полос РНК, соответствующих геномным сегментом ротавируса.

6.5. Определение иммуноглобулина класса М в сыворотке

больного при ротавирусной инфекции методом твердофазной

реакции коагглютинации (ТРКА)

При этом используется принцип твердофазной реакции коагглютинации (см. 4.3.4) в модификации: для сенсибилизации лунок панели используют 0,1 мл коммерческой бараньей моноспецифической сыворотки против IgM человека, в разведении 1:1000. Панели инкубируют 2 - 4 часа при 37 °C. Затем лунки промывают ФСБТ, заполняют 3% раствором желатина и оставляют на 30 минут при 37 °C. Лунки отмывают ФСБТ и вносят по 0,05 мл исследуемых, а также заведомо положительных и отрицательных сывороток, разведенных 1:100 ФСБТ (по 2 лунки для каждой сыворотки). При определении титра антител исследуют двухкратные разведения тестируемых образцов (1:10 - 1:1280). Панели инкубируют 2 часа при 37 °C и после отмывания в парные лунки вносят по 0,05 мл диагностикума и контрольного реагента. Реакцию учитывают через 1 - 2 часа (см. выше 4.3.4).

Этот же принцип, модифицированный ТРКА, используют для тестирования IgA и IgG антител при ротавирусной инфекции, а также при анализе молозива и молока на лактроглобулины.

Используется метод определения иммуноглобулина класса М в сыворотке больного как для ранней диагностики манифестных форм, так и дифференциальной диагностики их с бессимптомными формами ротавирусной инфекции.

7. Противоэпидемические мероприятия

Каждый случай заболевания острой кишечной инфекцией, вызванной ротавирусами, в первую очередь детей первого года жизни, а также детей, посещающих дошкольные детские учреждения, нуждается в тщательном эпидемиологическом анализе для выявления источника, основных путей и факторов передачи инфекции с целью своевременного проведения, комплекса противоэпидемических мероприятий в очаге.

Мероприятия, направленные на выявление и обезвреживание источника инфекции. Выявление больных, подозрительных на заболевание, проводится врачами всех учреждений здравоохранения: во время амбулаторных приемов, посещений на дому, медицинских осмотров детей в детских учреждениях, стационарах и др. Выявленные больные изолируются из детских коллективов. Медицинское наблюдение и лечение больных могут проводиться в домашних условиях или в стационаре. Дети, посещающие детские учреждения, выписанные из больницы или закончившие лечение на дому с отрицательными результатами лабораторного обследования, допускаются в детские коллективы на основании справки врача-педиатра. Дети, переболевшие РГ и продолжающие выделять ротавирусы (или ротавирусный антиген) с фекалиями без клинических проявлений инфекции, могут быть допущены в детские сады и садиковые группы детских яслей-садов при условии организации постоянного медицинского наблюдения за ними и повторного лабораторного обследования на 2 - 3 неделе от начала заболевания или выделения вируса.

Эпидемиологическое обследование семейных очагов больных РГ проводится при заболевании детей в возрасте до 2-х лет и взрослых из числа декретированных контингентов. В детское учреждение врач-эпидемиолог выходит с обследованием при появлении повторных случаев небактериального гастроэнтерита.

Медицинское наблюдение за детьми, общавшимися с больными, проводится в течение пяти дней со дня изоляции последнего заболевшего.

Лабораторное обследование на ротавирусы (антиген) детей и взрослых, общавшихся с больными, как в семье, так и в организованных коллективах, проводится по указанию инфекциониста и эпидемиолога при наличии показаний (возникновение в семье или в детском коллективе повторных заболеваний ОКИ с аналогичной клиникой), грубое нарушение санитарно-гигиенического режима, наличие в очаге работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных и др.). Обязательному лабораторному обследованию подлежит мать заболевшего ребенка первого года жизни. Лица, у которых в фекалиях обнаружены ротавирусы (антиген), подлежат тщательному клиническому осмотру инфекционистом. При этом при отсутствии клинических проявлений заболевания дети и сотрудники из коллектива не изолируются.

Работники пищевых предприятий, службы водоснабжения и т.п. на время повторного лабораторного обследования и медицинского наблюдения трудоустраиваются в пределах данного объекта. Повторное лабораторное обследование лиц, экскретирующих ротавирусы (антиген) с фекалиями, проводится по назначению инфекциониста и эпидемиолога с интервалом в 5 - 7 дней, используя комплексное лабораторное обследование.

При возникновении в детских учреждениях групповых заболеваний проводятся карантинные мероприятия в течение 5 дней с момента изоляции последнего больного.

В учреждениях регулярно проводится санитарно-просветительная работа, направленная на профилактику ротавирусной инфекции.

Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи инфекции.

Проведенными исследованиями установлено разрушающее действие на ротавирусы температуры в +70 °C через 15 минут; при воздействии ультрафиолетового облучения ротавирусы инактивируются также через 15 мин.

По своей устойчивости к действию широко применяемых дезинфицирующих средств, ротавирусы близки к энтеровирусам и вирусу гепатита A. В связи с чем в очагах ротавирусной инфекции и в стационарах, где находятся больные, дезинфекционные мероприятия целесообразно проводить по режимам и с использованием средств, рекомендуемых при вирусном гепатите A и энтеровирусных инфекциях (приложение N 4 к Приказу МЗ СССР N 752 от 08.07.81 и Приказ МЗ СССР N 916 от 04.08.83). Особое внимание необходимо уделять правильной обработке рук лиц, обслуживающих детей, а также сосок, игрушек, посуды и других предметов ухода за больным.

Рекомендуется проводить регулярное ультрафиолетовое облучение. Ультрафиолетовое облучение обычно проводится с помощью облучателей - ОБН-150 на 30 куб. м помещения, ОБП-300 на 60 куб. м помещения и другими. Неэкранированные облучатели устанавливают из расчета 1 - 1,5 вт на 1 куб. м помещения при отсутствии людей (во избежание поражения слизистых глаз), экранированные - из расчета 2 - 2,5 вт на 1 куб. м, облучение можно проводить в присутствии людей. Время обеззараживания - 30 - 40 мин. Облучение воздуха необходимо проводить после уборки помещения, смены постельного белья и других работ, связанных с формированием пылевого аэрозоля.

В специализированных отделениях больницы персоналу целесообразно носить респираторные маски.

Организация санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на предупреждение ротавирусной инфекции, проводится в соответствии с действующими инструкциями и рекомендациями для других инфекций с фекально-оральным механизмом распространения возбудителя.

Одной из действенных мер профилактики ротавирусной инфекции у новорожденных является их грудное вскармливание.

Специфическая профилактика ротавирусной инфекции не проводится.

	Соотношение риска и преимуществ	Методологическое качество имеющихся доказательств
		Непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме.
	Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот	Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.
	Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот	Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.
	Польза сопоставима с возможными рисками и затратами	Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.	Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений.
	Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность.	Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.	Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.
	Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями.	Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.

Методы, использованные для анализа доказательств:

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов.

Внешняя экспертная оценка

Внутренняя экспертная оценка

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в клинические рекомендации.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Консультация и экспертная оценка

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Определение

Ротавирусная инфекция (РВИ) - антропонозное высококонтагиозное острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде гастроэнтерита с симптомами диареи и рвоты, развитием общей интоксикации, дегидратации и нередко наличием респираторного (катарального) синдрома в начальном периоде болезни.

Характеристика возбудителя

Ротавирус (РВ) относится к семейству Reoviridae, подсемейству Sedoreovirinae, роду Rotavirus, который включает значительное число сходных по морфологии и антигенной структуре вирусов, способных вызывать гастроэнтериты у млекопитающих и птиц.

Вирион ротавируса сформирован шестью структурными вирусными протеинами (VP), которые обозначаются как VP1, VP2, VP3, VP4, VP6 и VP7. В зависимости от строения основного структурного белка VP6 (viral protein) внутреннего капсида РВ подразделяют на 7 серологических групп: A, B, C, D, E, F, G. Наружный капсид вириона образован двумя структурными белками - VP7 (G-протеин) и VP4 (Р-протеин), - определяющими серотип вируса (G и Р серотипы), и к которым в организме инфицированного человека вырабатываются вируснейтрализующие антитела. В 98% случаев РВИ у человека вызывают РВ серогруппы А. РВ группы С распространены повсеместно и вызывают, в основном, спорадическую заболеваемость. РВ группы В имеют эндемичное распространение в некоторых странах Юго-Восточной Азии и способны вызывать групповые заболевания. Патогенные для животных и птиц РВ не способны вызывать острые кишечные инфекции (ОКИ) у человека. Практически 90% всех циркулирующих штаммов относятся к одному из 5 генотипов - G1P , G2P , G3P, G4P, G9P. Практически важно, что существующие вакцины способны предупреждать заболевания, вызванные разными серотипами.

РВ чрезвычайно стабилен в окружающей среде. Возбудитель устойчив к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам, препаратам на основе перекиси водорода; не погибает при обычном хлорировании воды в головных водопроводных сооружениях, выживает в водопроводной воде до 60 дней, на различных объектах внешней среды - от 10 до 30 дней (в зависимости от температуры, влажности воздуха и наличия загрязнений органической природы), не разрушается при многократном замораживании. УФ-излучение в дозе 9 инактивирует вирус через 15 минут. В фекалиях РВ сохраняется от нескольких недель до 7 месяцев, на фруктах - от 5 до 30 дней, на тканях из хлопка и шерсти - от 12 до 45 дней, на различных поверхностях - до 10 дней, а с органическими загрязнениями - до 16 дней. Возбудитель РВИ устойчив к эфиру, хлороформу, детергентам, гипохлориту - в низких концентрациях, к воздействию ультразвука, однако, быстро инактивируется фенольными соединениями, крезолом, формалином. РВ утрачивает вирулентность при кипячении, обработке сильными кислотами и щелочами (инфекционная активность сохраняется в диапазоне рН 3-9). Протеолитические ферменты ЖКТ (панкреатин, трипсин, эластаза) усиливают инфекционную активность возбудителя. Белковая структура РВ разрушается в растворах поверхностно-активных веществ, прогревание при 70°С инактивирует вирус в течение 10 минут, при 80°С - в течение 1 минуты. Такая высокая устойчивость РВ предопределяет важность вакцинопрофилактики как единственного действенного метода борьбы с этой инфекцией.

Эпидемиология ротавирусной инфекции

Эпидемиология ротавирусной инфекции в мире

РВ является ведущей причиной гастроэнтеритов у детей в возрасте младше 5 лет - как в странах с низким, так и с высоким экономическим уровнем, хотя в последних он не является заметной причиной смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число умерших от ротавирусного гастроэнтерита (РВГЭ) в 2008 г. детей достигало 453 тысяч. По обобщенным данным, полученным из 35 стран с разным уровнем экономического развития, около 40% госпитализаций по поводу диареи у детей в возрасте до 5 лет связаны с РВИ (1986-2000 гг.) . При этом, РВИ является одной из основных причин внутрибольничных диарей и в странах Европы РВГЭ диагностируется у 5-27% всех госпитализированных детей раннего и грудного возраста, а из всех случаев РВИ 48-69% имеют связь с госпитальной инфекцией. Этому способствует отсутствие диареи в начале болезни у многих больных, что, при наличии лихорадки и рвоты, ведет к их госпитализации в общие палаты. Распространению РВИ в стационарах способствует и высокая частота носительства РВ (5-10%) у детей, госпитализируемых по иному поводу.

РВИ поражает, прежде всего, детей первых лет жизни. Так, в развивающихся странах все дети сталкиваются с РВГЭ на первом-втором году жизни, в экономически развитых государствах первый эпизод данной инфекции возникает чуть позже к 2-5 годам (по данным на 2011 г.). Тяжелое течение РВГЭ связано с развитием обезвоживания, преимущественно в группе детей 6-24 месяцев жизни (65-85% в группе детей первого года жизни), что обусловливает обращение к специалисту каждого пятого заболевшего. Причем высокая частота госпитализации не зависит от уровня экономического развития страны. Среди госпитализируемых 43% имеют тяжесть более 15 баллов по шкале Vesikari, у 7% имеются признаки динамической непроходимости, у 3% - кровь в стуле; 27% больных требуют внутривенной регидратации. Огромное количество амбулаторных визитов по поводу РВИ средней и легкой тяжести оказывает серьезную нагрузку на систему здравоохранения.

Эпидемиология ротавирусной инфекции в Российской Федерации

В России общая заболеваемость ОКИ традиционно остается на высоком уровне и устойчиво занимает 3-4 место среди всех инфекционных заболеваний у детей. В РФ за последние пятнадцать лет этиологическая верификация вирусных кишечных инфекций значительно улучшилась, о чем свидетельствует рост показателей заболеваемости населения РВИ более чем в 10 раз (с 3,2 на 100 000 населения в 1993 г. до 74,95 - в 2014 г.).

Эпидемиологическое исследование, проведенное в 2005-2007 гг. в 8 городах России в рамках проекта "Эпидемиология вирусных кишечных инфекций в России. Разработка подходов для выявления и характеристики возбудителей", показало, что РВ являлся причиной гастроэнтеритов в 43% случаев у детей до 5 лет, находящихся на стационарном лечении.

В заболеваемости РВГЭ выявляется зимне-весенняя сезонность, при этом рост заболеваемости начинается уже в сентябре.

За период 2014 г. заболеваемость детей до 1 года составила 1180,07 на 100 тыс., среди детей 1-2 лет - 1351,37 на 100 тыс. В целом по РФ, удельный вес заболевших РВГЭ детей до 1 года составил 20,6%, детей в возрасте 1-2 лет - 44,7%. Для различных субъектов РФ показатель заболеваемости колеблется: от 31,08 на 100 тыс. в Карачаево-Черкессии до 3145,66 на 100 тыс. в Бурятии, что связано, в первую очередь, с необъективностью регистрации данного заболевания. Описаны водные эпидемии РВИ, при которых заболеваемость детей 1-2 года достигала 9 000 на 100 тыс. населения.

Проведенное в 2012 г. проспективное, наблюдательное, активное, эпидемиологическое исследование "Эпидемиология и социо-экономический ущерб, вызванный ротавирусным гастроэнтеритом в амбулаторном звене в Российской Федерации", показало, что РВГЭ составляют 31% от числа всех амбулаторных обращений к врачу по поводу гастроэнтеритов, достигая в некоторых регионах РФ 75% .

Анализ распространенности G[P] генотипов ротавирусов А на различных территориях РФ в 2011-2013 гг. в период сезонного подъема выявил территориальную неравномерность, а также смену доминирующего генотипа на территории всей страны. Для различных генотипов частота выявления составила: G4[P]8 - 42,5%, G1[P]8 - 19,7%, G3[P]8 - 15,2%, G2[P]4 - 7,8% и G9[P]8 - 4,9%.

С РВГЭ связаны существенные расходы, как прямые (связанные с оказанием медицинской помощи), так и косвенные (уход за ребенком, больничный лист), а также эмоциональная нагрузка на семьи, в т.ч. значительный уровень стресса , . В частности, российские эксперты оценили затраты на 1 случай РВИ в 17 394 руб . Ежегодная вакцинация 95% новорожденных против РВИ позволила бы снизить затраты, обусловленные РВИ, на 45,31 млрд. руб., из них 18,98 млрд. руб. - это затраты на амбулаторные случаи РВИ, а 26,33 млрд. руб. - на случаи РВИ, потребовавшие госпитализации .

Патогенез

РВ преимущественно поражает зрелые энтероциты на верхушках ворсинок тонкого отдела кишечника. Изменение метаболизма клетки приводит к ее гибели, основной причиной диареи является нарушение секреции воды и электролитов.

Защиту против РВИ обеспечивает как гуморальный, так и клеточный компоненты иммунной системы. После первого инфицирования серологический ответ направлен преимущественно против специфического серотипа вируса, он непродолжительный, тогда как при следующих эпизодах РВИ возникает более широкий гетеротипный иммунный ответ.

Источник инфекции - человек (больной или вирусовыделитель). В фекалиях может содержаться значительное количество вирусных частиц - до в 1 г. Механизм передачи РВ - фекально-оральный, реализуется пищевым, водным и контактно-бытовым путями. Учитывая крайне высокую контагиозность РВ и устойчивость возбудителя к средствам бытовой химии, даже очень строгие меры гигиены (в т.ч. мытье рук после каждого контакта с больным) зачастую не эффективны. Инкубационный период составляет, в среднем, от 1 до 3 дней.

Клиническая картина

Клиническая картина РВИ характеризуется острым началом, проявлениями энтерита (водянистая диарея, боли в животе, метеоризм), повышением температуры тела и, нередко, наличием катарального синдрома. Однако, при РВИ отсутствуют клинические признаки, позволяющие дифференцировать это заболевание от ОКИ другой этиологии.

Более чем у половины заболевших одним из первых симптомов является рвота, которая нередко бывает повторной, но в большинстве случаев прекращается в первые сутки болезни. У части пациентов рвота возникает одновременно с диареей. Позывы к дефекации внезапны, часты, императивны, испражнения носят выраженный энтеритный характер (жидкие, водянистые, пенистые), в тяжелых случаях - холероподобный, частота стула может достигать 20-30 в сутки. У большинства пациентов имеет место умеренно выраженные ноющие или схваткообразные боли с локализацией в эпи- и мезогастрии, метеоризм и урчание в животе.

Внекишечные осложнения РВИ. Помимо эксикоза, больному РВГЭ грозит гипонатриемия и отек мозга при неправильном водном режиме, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, и другие неспецифические осложнения. В литературе есть сообщения о внекишечных проявлениях РВИ: неврологические (обычно судороги), эритема, поражение сердца и печени .

Прогноз заболевания при адекватной гидратации, как правило, благоприятный, длительность болезни редко превышает 5-7 дней. Помимо дегидратации возможно присоединение бактериальных осложнений. В тяжелых случаях у лиц с хроническими болезнями кишечника РВГЭ может привести к некротическому энтероколиту и геморрагическому гастроэнтериту, патологии печени и почек. Ротавирусная суперинфекция в кишечных отделениях не редко существенно осложняет течение других кишечных инфекций.

После перенесенного РВГЭ ребенок может заразиться повторно из-за сезонной смены циркулирующих серотипов РВ. Но перенесенная повторная естественная инфекция может снижать тяжесть течения последующих инфекций.

Профилактика ротавирусной инфекции

Специфическая профилактика РВИ

Единственной эффективной мерой в борьбе с РВГЭ является вакцинопрофилактика - рекомендации о всеобщей иммунизации детей младенческого возраста против ротавирусной инфекции имеют уровень доказательности 1А . ВОЗ настоятельно рекомендует включить ротавирусную вакцину в Национальные программы иммунизации всех стран мира, сопровождая программу иммунизации обстоятельным эпидемиологическим и постмаркетинговым надзором в национальных масштабах. В то же время ВОЗ отмечает, что отсутствие эпидемиологического надзора не должно являться препятствием для внедрения вакцинации.

При проведении вакцинопрофилактики РВИ необходимо руководствоваться действующими нормативными и методическими документами по организации иммунизации и, прежде всего, Национальным календарем профилактических прививок РФ и Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям (Приказ МЗ РФ N 125н от 21.03.2014), а также инструкцией по применению иммунобиологического препарата.

Характеристика ротавирусной вакцины

Существующие в настоящее время вакцины представляют собой препараты для приема внутрь, содержащие живые аттенуированные штаммы РВ человеческого и/или животного происхождения, репликация которых происходит в тонком кишечнике человека. На международном рынке используются две пероральные ротавирусные вакцины: моновалентная вакцина (RV1) Ротарикс (ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалз, Бельгия) и пентавалентная вакцина (RV5) РотаТек (Мерк Шарп и Доум Корп., США).

В РФ зарегистрирована единственная вакцина против РВИ - вакцина РотаТек (раствор для приема внутрь; туба 2 мл; N ЛП-001865). 1 доза вакцины (2 мл) содержит следующие действующие вещества: живые реассортанты человеческого и бычьего ротавирусов, выращенные на культуре клеток Веро: РВ типа G1 - не менее ИЕ*, РВ типа G2 - не менее ИЕ, РВ типа G3 - не менее ИЕ, РВ типа G4 - не менее ИЕ, РВ типа P1A - не менее ИЕ . В состав вакцины входят вспомогательные вещества: сахароза - 1080 мг, натрия гидроксид 2,75 мг, натрия цитрата дигидрат 127 мг, натрия дигидрофосфата моногидрат 29,8 мг, полисорбат-80, ротавирусный растворитель.

РотаТек - это живая пероральная пентавалентная вакцина (ПВРВВ), содержащая пять живых реассортантных штаммов ротавируса (бычьих и человеческих). На поверхности четырех вакцинных реассортантов РВ расположен один из наружных капсидных белков VP7 (серотипы G1, G2, G3 или G4) человеческого штамма РВ и белок VP4 (серотип P7) бычьего штамма РВ (белок VP4 отвечает за прикрепление РВ к поверхности клеток). На поверхности пятого реассортанта вируса экспрессирован белок VP4 (серотип P1A) человеческого штамма ротавируса и наружный капсидный белок VP7 (серотип G6) бычьего родительского штамма РВ. Каждый из реассортантов выращен по отдельности на культуре клеток Веро стандартными культуральными методами без использования противогрибковых препаратов и очищен, а затем реассортанты все вместе помещены в буферный стабилизирующий раствор. Входящие в состав вакцины серотипы РВ - G1, G2, G3, G4, и другие серотипы G, содержащие Р1А (например, G9), - соответствуют циркулирующим штаммам на территории РФ.

Эффективность ПВРВВ

После проведения полного курса вакцинации ПВРВВ у 92,5-100% вакцинированных наблюдается значительное повышение уровня в сыворотке нейтрализующих антител класса IgA ко всем пяти капсидным белкам РВ человека, содержащимся в реассортантах вакцины. Трехдозовый режим вакцинации обеспечивает защиту от всех форм РВИ, от тяжелых форм до легких, вызываемых серотипами РВ, входящими в состав ПВРВВ.

При сравнении заболеваемости детей, получивших 3 дозы ПВРВВ и не привитых, уменьшение госпитализации по поводу РВГЭ составило 100%, в отношении всех гастроэнтеритов - 59%. Соответственно, эффективность в отношении амбулаторных обращений определялась как 96 и 28% соответственно . Уже первые результаты массового применения ПВРВВ в США в 2008 и 2009 гг. показали снижение уровня госпитализации по поводу гастроэнтерита любой этиологии на 44% и 58% соответственно, по поводу РВГЭ - на 89% и 89%. Количество обращений в неотложные отделения больниц по поводу гастроэнтерита снизилось на 37% и 48%, а амбулаторных обращений по поводу гастроэнтерита - на 9% и 12% соответственно. За 5 лет массовой вакцинации в США, выделение РВ за сезон сократилось на 88%, сократилась продолжительность "ротавирусного сезона" .

Исследование случай/контроль показало, что 3 дозы ПВРВВ дают 100% защиту в отношении госпитализации РВГЭ. При этом 2 дозы имели эффективность 81%, 1 доза - 69% .

Всего же в США в 2007-2009 гг. годовая экономия от внедрения универсальной вакцинации против РВИ составила 64 855 госпитализаций на сумму $278 млн. .

В странах Европы вакцинация против РВИ снижала частоту тяжелых форм РВГЭ на 81 - 100%, РВГЭ любой тяжести - на 68 - 87%. Эффективность ПВРВВ у детей до 2 лет в отношении обращений в отделения неотложной помощи составила 94%, а в отношении госпитализации - 96%. В частности, снижение количества госпитализации детей первых 2 лет жизни в Бельгии по поводу диареи любой этиологии составило 33%, числа проведенных койко-дней - 36%. В Финляндии сокращение госпитализации достигло 57%, а обращений в отделения неотложной помощи - 62%.

По данным из Финляндии защитный эффект вакцинации сохранялся в течение 3 лет . В ряде исследований было показано, что массовая вакцинация отодвигает начало сезона РВИ на 2-4 месяца и сокращает его продолжительность на 12 недель , . Кроме того, существуют данные о формировании коллективного иммунитета при массовой иммунизации против РВИ , . Достижение широкого охвата вакцинацией также способствует снижению заболеваемости у детей более старшего, не подлежащего вакцинации возраста. Например, в Австралии, на фоне применения ПВРВВ в 2006-2007 гг. заболеваемость РВГЭ снизилась более чем на 50% в возрастной группе 2-4-летних непривитых детей .

По данным из разных стран эффективность вакцинации остается на высоком уровне вне зависимости от преобладания того или иного серотипа РВ.

Показания к проведению вакцинации

Активная иммунизация показана всем детям в возрасте от 6 до 32 недель с целью профилактики гастроэнтерита, вызываемого РВИ.

Противопоказания

Постоянные

Повышенная чувствительность к любому компоненту вакцины, а также сильная и реакция на предыдущее введение ПВРВВ.

Инвагинация кишечника в анамнезе.

Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта, предрасполагающие к инвагинации кишечника.

Иммунодефицитное состояние (в случае подозрения на наличие иммунодефицитного состояния необходимо исключить данный диагноз.).

Установленная генетически обусловленная непереносимость фруктозы, нарушение всасывания глюкозо-галактозного комплекса, недостаточность ферментов сахаразы и/или изомальтазы.

Временные

Любые острые заболевания и обострения хронических: вакцинацию проводят через 2 недели после выздоровления

Прививку детям, получавшим гемотрансфузии и иммуноглобулины, проводят через 6 недель.

Способ введения и доза вакцины

Вакцина в виде раствора в объеме 2 мл (1 доза) предназначена только для перорального приема. ПВРВВ выпускается в готовых к употреблению индивидуальных пластиковых дозаторах, позволяющих легко применять вакцину у грудных детей. Непосредственно после проведения вакцинации возможны прием чая, соков и других жидкостей, а также кормление ребенка.

В каждой дозе ПВРВВ (2 мл) содержится не менее инфекционных единиц РВ. Пять рекомбинантных штаммов РВ представлены в суспендированном виде в растворе со стабилизатором, что позволяет хранить вакцину в холодильнике при температуре 2-8°С в течение 24 месяцев. Вакцина не содержит консервантов и тиомерсала (мертиолята). После того, как вакцина взята из холодильника, она должна быть использована как можно быстрее.

Схема проведения вакцинации

Курс вакцинации состоит из трех доз ПВРВВ с интервалом между введениями от 4 до 10 недель. Первая доза ПВРВВ вводится в возрасте от 6 до 12 недель, что обеспечивает максимальную её безопасность.

Указанные сроки установлены ввиду того, что эффективность и безопасность вакцины не изучалась у детей в возрасте младше 6 недель и старше 32 недель жизни. Ревакцинация не требуется.

1) Максимально соответствующая инструкции схема вакцинации: 1-я доза в возрасте 2 месяцев - одновременно с пневмококковой вакциной, 2-ая и 3-я дозы - в 3 и 4,5мес. (или в 4,5 и 6 мес.) соответственно и одномоментно с вакцинами Национального календаря .

2) При схеме 3-4,5-6 мес. ПВРВВ может вводиться одновременно с другими плановыми вакцинами.

Вакцинация должна проводиться в кабинете иммунопрофилактики при наличии средств противошоковой терапии после предварительного осмотра ребенка педиатром и термометрии. После вакцинации ребенок должен находиться под наблюдением не менее 30 минут.

В случае, если ребенок выплюнул или срыгнул часть вакцины, вводить дополнительную дозу не рекомендуется, так как измененный режим дозирования не изучался в клинических исследованиях. Оставшиеся дозы следует вводить согласно схеме вакцинации. Непосредственно после проведения вакцинации возможно кормление ребенка, прием чая, соков и других жидкостей.

Вакцинация особых групп детей

Недоношенные дети

Вакцинация недоношенных возможна при сроке гестации не менее 25 недель. Недоношенные дети вакцинируются, так же как и другими вакцинами календаря прививок, в соответствии с календарным возрастом. В тех случаях, когда прививка глубоко недоношенным детям в возрасте 2 месяцев проводится впервые и ранее никакие прививки не проводились, учитывая потенциальный риск апноэ у таких детей, вакцинацию предпочтительно проводить в условиях стационара с возможностью врачебного наблюдения в течение 48-72 ч.

Дети с внутриутробными инфекциями

Вакцинация проводится вне острого состояния, при использовании в терапии таких детей иммуноглобулинов для внутривенного введения, при этом необходимо соблюдение интервала 42 дня (1,5 мес.) перед проведением прививки.

Вакцинация ВИЧ инфицированных детей

Дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции вакцинируются в общем порядке. Дети с подтвержденной ВИЧ-инфекцией при отсутствии признаков иммунодефицита, могут также получать вакцинацию на общих основаниях. Противопоказанием к вакцинации ПВРВВ является наличие клинико-лабораторных симптомов иммунодефицитного состояния.

Вакцинация пациентов, перенесших реакцию на предшествующую дозу вакцины

Дети, у которых после введения предшествующей дозы вакцины развились такие симптомы, как рвота, дисфункция кишечника, боли в животе, в дальнейшем должны прививаться с осторожностью. Следует оценить преимущества вакцинации по сравнению с риском усугубления подобной реакции.

Возможность одновременной вакцинации с другими вакцинами

ПВРВВ можно вводить детям одновременно (в один день) с любыми вакцинами Национального календаря профилактических прививок и прививок по эпидемическим показания кроме вакцины БЦЖ/БЦЖ-м.

Одновременное введение нескольких вакцин, в том числе оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) с ПВРВВ не влияет на выработку иммунного ответа. При необходимости одновременного введения ПВРВВ с ОПВ, рекомендуется первоначально дать ребенку одну оральную вакцину, затем провести необходимые инъекции и далее закапать вторую оральную вакцину .

Поствакцинальные реакции

Вакцина обычно хорошо переносится. Безопасность ПВРВВ была продемонстрирована в ходе III фазы клинического наблюдения и одного из крупнейших плацебо-контролируемых исследований эффективности и безопасности ПВРВВ (The Rotavirus Efficacy and Safety Trial - REST) . Оно было спланировано специально для оценки риска инвагинации при использовании вакцины и включало 68 038 детей. Продолжительность наблюдения составила 42 дня после выполненной прививки. Наиболее частыми нежелательными явлениями были гипертермия (лихорадка выше 380С наблюдалась у 20,95% привитых), диарея (у 17,6%) и рвота (у 10,1% вакцинированных).

В соответствии с международными требованиями при изучении безопасности вакцины учитывались любые симптомы и заболевания (нежелательные явления), развивающиеся в поствакцинальном периоде в течение месяца. Причем, большинство из них (инфекции верхних дыхательных путей, ринит, отит и пр., а во многих случаях и диарея) не имеют этиопатогенетической связи с вакцинацией и являются случайно совпавшими по времени заболеваниями в поствакцинальном периоде. Ниже (см. табл.) приведены данные по частоте возникновения тех или иных нежелательных явлений при проведении вакцинации.

Таблица 3

Нежелательные явления при проведении вакцинации ПВРВВ

Очень часто (1/10)	Часто (1/100, но <1/10)	(1/1000, но <1/100)	(1/10000, но <1/1000)	Неизвестно
Диарея, рвота, гипертермия	Инфекции верхних дыхательных путей	Назофарингит, средний отит, гематохезия, боль в верхних отделах живота, сыпь	Бронхоспазм, инвагинация кишечника, крапивница	Анафилактическая реакция, ангиоотек, раздражительность

Результаты пострегистрационных исследований не подтверждают повышения риска возникновения инвагинации кишечника после вакцинации ПВРВВ. Однако возрастание случаев инвагинации кишечника с 4 месяцев жизни в целом в популяции явилось основанием для ограничения начала вакцинации против РВИ возрастом 6-12 недель. Кроме того, при проведении данного исследования не было отмечено зависимости развития инвагинации кишечника от времени после введения любой из доз ПВРВВ.

Таким образом, приведенные данные свидетельствует о том, эффективность и польза ротавирусной вакцинации значимо перевешивает возможный минимальный риск возникновения инвагинации . Для уменьшения риска важно не нарушать рекомендованных сроков введения первой дозы вакцины. Тем не менее, в поствакцинальном периоде важно следить за появлением характерных для инвагинации кишечника симптомов (острая боль в животе, неоднократная рвота, наличие крови в кале, вздутие живота) и безотлагательно обращаться за медицинской помощью. Внимательное отношение к симптоматике особенно важно у детей с кишечными коликами, вызывающими сходные болевые симптомы, но без указанных выше рвоты, крови в стуле.

В целом, ВОЗ отмечает риск увеличения инвагинации кишечника для первой и, реже второй дозы, ПВРВВ на 1-2 случая на 100 000 доз.

В настоящее время отсутствуют данные о безопасности и эффективности применения ПВРВВ у детей раннего возраста с желудочно-кишечными заболеваниями (включая хроническую диарею) и при задержке развития. Таких пациентов следует вакцинировать с осторожностью, в первую очередь, в том случае, когда отказ от вакцинации представляет для ребенка больший риск, чем её проведение.

Выделение вакцинного вируса в фекалиях привитых первой дозой вакцины наблюдалось в 8,9% случаев, а после второй и третьей дозы - в 0% и 0,3% случаев. Согласно пострегистрационным данным возможна передача вакцинного штамма РВ не вакцинированным лицам, поэтому ПВРВВ должна с осторожностью назначаться детям, находящимся в тесном контакте с лицами, имеющими иммунодефицитное состояние. Следует соблюдать особые гигиенические правила при контакте с калом привитого ребенка.

Неспецифическая профилактика ротавирусной инфекции

Неспецифическая профилактика РВИ проводится в рамках осуществления противоэпидемических мероприятий при потенциальной угрозе возникновения и распространения РВИ (при наличии предпосылок и предвестников эпидемического неблагополучия), а также в эпидемических очагах при возникновении единичных и групповых заболеваний, в соответствии с МУ 3.1.1.2957-11 "Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика ротавирусной инфекции" .

В целях локализации очага РВИ проводится комплекс санитарно-противоэпидемических мероприятий на основании результатов предварительного эпидемиологического расследования по трем направлениям - источнику инфекции, путям передачи и восприимчивости организма:

Госпитализация больного осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям;

Изоляция пациентов в домашних условиях с легкими формами РВИ осуществляют в течение 7 дней, после чего переболевший может быть допущен в организованный коллектив (в том числе детский) на основании справки врача о выздоровлении без дополнительного вирусологического обследования;

За лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 7 дней: в этот период особое внимание уделяется выполнению гигиенических мероприятий - тщательному мытью рук, при уходе за больными детьми и пожилыми людьми - обработке рук спиртсодержащими кожными антисептиками, своевременной замене нательного и постельного белья, проветриванию помещений;

Организуется сбор материала от больных и проб из объектов окружающей среды (питьевая вода, пищевые продукты, смывы с упаковок молочной продукции и т.д.) для вирусологического исследования;

Из числа лиц, подвергшихся риску заражению в очаге, на РВ обследуются только лица с признаками ОКИ;

В целях установления причин и условий формирования эпидемического очага ОКИ при подозрении на РВИ в конкретном учреждении лабораторному обследованию на РВ подлежит декретированный персонал учреждения (сотрудники пищеблока и др.) по решению специалиста, отвечающего за проведение эпидемиологического расследования и организацию противоэпидемических мероприятий. В случае подтверждения наличия РВ в клиническом материале контактные или декретированные лица направляются к врачу, который после проведенного осмотра и при необходимости дополнительных клинических исследований устанавливает диагноз;

В случае установленного вирусоносительства (выделение вируса без клинических проявлений) лица из числа декретированных групп не допускаются к основной работе в течение 7 дней от момента сбора материала для исследования на РВ.

Таким образом, вакцинация против РВИ должна стать частью комплексной программы по контролю диарейных заболеваний (наряду с грудным вскармливанием, мытьем рук, улучшением водоснабжения, оральной регидратации и пр.). Необходимо добиваться максимального охвата вакцинацией, поскольку только универсальная массовая иммунизация сможет привести к контролю заболеваемости РВИ.

_____________________________

* ИЕ - инфекционная единица

Список литературы

1. Еженедельный эпидемиологический бюллетень 1 февраля 2013 г., 88-й год N 5, 2013, 88, 49-64 http://www.who.int/wer Ротавирусные вакцины Документ по позиции ВОЗ - январь 2013 года.

2. Cortese M.M., Parashar U.D. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2009 Feb 6; 58(RR-2): 1-25.

3. Vesikari T. et al. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N. Engl J. Med. 2006; 354:23-33.

4. Lobzin et al. Epidemiology and social/Economical burden of rotavirus gastroenteritis in outpatient setting in the in the Russian Federation. Poster presented on ESPID 2014, Ireland, Dublin/ Poster 818.

5. Van der Wielen M., Giaquinto C., et al. Impact of community-acquired paediatric rotavirus gastroenteritis on family life: data from the REVEAL study. BMC Fam Pract. 2010; 11:22; PMID: 20230601. Available from: http:// www.biomedcentral.com/1471-2296/11/22.

6. Mast T.C., DeMuro-Mercon C. et al, The impact of rotavirus gastroenteritis on the family. BMC Pediatr. 2009; 9:11; PMID: 19200366. Available from: http://www.biomedcentral. com/1471- 2431/9/11.

7. Kostinov M.P., Zverev V.V. Economic effectiveness of vaccination against rotavirus infection in the Russian Federation. Zh. Mikrobiol. - Moscow, 2012, No. 3, P. 50-55.

8. Рудакова А.В., Харит С.М., Усков А.Н. Оценка предотвращенных затрат на терапию ротавирусной инфекции при вакцинации 5-валентной вакциной в Российской Федерации. Ж. инфектологии. - Том 6, N 2, 2014 - C. 71-75.

9. Н.И. Брико и соавт Эпидемиология, клиника, лечение и иммунопрофилактика ротавирусной инфекции. Москва, 2015.

10. Wang F.T., Mast T.C., Glass R.J. et al. Effectiveness of the pentavalent rotavirus vaccine in preventing gastroenteritis in the United States. Pediatrics. 2010; 125 (2): 208-13.

11. Tate J.E.1, Mutuc J.D., Panozzo C.A., et al. Sustained decline in rotavirus detections in the United States following the introduction of rotavirus vaccine in 2006. Pediatr Infect Dis J. 2011 Jan;30(1 Suppl):S30-4. doi: 10.1097/INF.0b013e3181ffe3eb.

12. Boom J. A. et al. Effectiveness of pentavalent rotavirus vaccine in a large urban population in the United States. Pediatrics. 2010 Feb;125(2):e199-207. Epub 2010 Jan 18.

13. Cortes J.E., Curns A.T., Tate J.E. Rotavirus vaccine and health care utilization for diarrhea in US. children. N. Engl J. Med. 2011 Sep 22;365(12):1108-17. doi: 10.1056/NEJMoa1000446.

14. Vesikary T., Van Damme P., Giaquinto C., et al. European Society for pediatric infectious diseases consensus recommendations for rotavirus vaccination in Europe. The Pediatr. Inf. Dis, J 2015;14 (6):635-643.

15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Delayed onset and diminished magnitude

of rotavirus activity-United States, November 2007-May 2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57:697-700; PMID: 18583958. Available from: http://www.cdc.gov/mmwr/previ ew/mmwrhtml/ mm5725a6.htm.

16. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Reduction in rotavirus after vaccine introduction - United States 2000-2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58:1146-9; PMID: 19847149. Available from: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/mm5841a2.htm.

17. Cortese M., Tate J., Simonsen L., Edelman L., Parashar U. Reduction in gastroenteritis in children and correlation with rotavirus vaccine uptake from a national medical claims database. 47th Annual Meeting of the Infections Diseases Society of America (IDSA). 29 October-1 November 2009; Philadelphia, PA USA.

18. Lieberman J.M., Huang X., Koski E., Kaufman H., Furlanetto R., Hurwitz H., et al. Decline in rotavirus cases in the US after licensure of a live, oral rotavirus vaccine. 48th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC) and 46th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America (IDSA). 25-28 October 2008; Washington, DC USA.

19. Lambert S.B., Faux C.E., Hall L., Birrell F.A., Peterson K.V., Selvey C.E., et al. Early evidence for direct and indirect effects of the infant rotavirus vaccine program in Queensland. Erratum in: Med J Aust, 2010; 192:525. Med J Aust, 2009; 191:157-60; PMID: 19645646.

Сокращения

РВИ - ротавирусная инфекция

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

РВ - ротавирус

ОКИ - острая кишечная инфекция

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

РВГЭ - ротавирусный гастроэнтерит

ПВРВВ - пентавалентная ротавирусная вакцина

ОПВ - оральная полиомиелитная вакцина

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ- ИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» Ю.В. ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Организации-разработчики: ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням», Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО)

2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Разработан: Внесен: Принят и введен в действие: Введен впервые: 2015 Код протокола А ФГБУ НИИДИ ФМБА России ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России ФГБУ НИИДИ ФМБА России Утверждено на заседании Профильной комиссии 9 октября 2015 г Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ 11 Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения» ХХХ.Х Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций в порядке их классифицирования ХХ Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99 ХХХХ Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

3 Содержание 1. Область применения 2. Нормативные ссылки 3. Термины, определения и сокращения 4. Общие положения 4.1. Определения и понятия 4.2 Этиология и патогенез 4.3 Клиническая картина и классификация 4.4 Общие подходы к диагностике 4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания 4.6 Эпидемиологическая диагностика 4.7 Лабораторная диагностика 4.8 Инструментальная диагностика 4.9 Специальная диагностика 4.10 Обоснование и формулировка диагноза 4.11 Лечение 4.12 Реабилитация 4.13 Диспансерное наблюдение 4.14 Общие подходы к профилактике 4.15 Организация оказания медицинской помощи больным 5. Характеристика требований 5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико-санитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медико-санитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения

4 лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная специализированная медикосанитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.4 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в условиях стационара Требования к лекарственной помощи в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.4.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 6. Мониторинг протокола ведения больных 7. Экспертиза проекта протокола ведения больных 8. Приложения 9. Библиография

5 Введение Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным ротавирусным гастроэнтеритом разработан Фамилии, имена, отчества разработчиков Место работы с указанием занимаемой должности, ученой Адрес места работы с указанием почтового индекса Рабочий телефон с указанием кода города Бехтерева Мария Константиновна Мазанкова Людмила Николаевна Горбунов Сергей Георгиевич Комарова Анна Михайловна степени и звания ФГБУ НИИДИ ФМБА России старший научный сотрудник отдела кишечных инфекций, к.м.н. ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, зав. кафедрой детских инфекционных болезней, д.м.н., профессор ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, доцент кафедры детских инфекционных болезней, д.м.н. ФГБУ НИИДИ ФМБА России младший научный сотрудник отдела кишечных инфекций, Санкт- Петербург, улица Профессора Попова, дом, Москва, ул. Баррикадная, дом 2, стр, Москва, ул. Баррикадная, дом 2, стр, Санкт- Петербург, улица Профессора Попова, дом 9 (812) (495) (495) (812) Область применения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным ротавирусным гастроэнтеритом предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации независимо от формы собственности. 2. Нормативные ссылки В Протоколе использованы ссылки на следующие документы: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724); Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

7 Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) Нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. Модель пациента Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи. Нозологическая форма Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния. Заболевание Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма; Основное заболевание Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Сопутствующее заболевание Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Тяжесть заболевания или состояния критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением. Исходы заболеваний Последствия (результаты) Медицинские и биологические последствия заболевания. Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий. Осложнение заболевания Присоединение к заболеванию синдрома нарушения

8 физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Состояние Клиническая ситуация Синдром Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома. Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома. Симптом Любой признак болезни, доступный для определению независимо от метода, который для этого применялся Пациент Медицинское вмешательство Медицинская услуга Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности; Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; Качество помощи медицинской Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Физиологический процесс Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма. Функция органа, ткани, клетки или группы клеток Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей

9 Формулярные статьи на лекарственные препараты структурной единицы организма действие. В тексте документа используются следующие сокращения: Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения. ВОЗ ОМС МКБ-10 ПМУ ССД ССК МЗ РФ Всемирная организация здравоохранения Обязательное медицинское страхование граждан Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра Простая медицинская услуга Средняя курсовая доза Средняя курсовая доза Министерство здравоохранения Российской Федерации ОКОНХ Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства ФЗ 4. Общие положения Федеральный закон Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным ротавирусным гастроэнтеритом разработан для решения следующих задач: проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации; установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных с ротавирусным гастроэнтеритом; унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным детям с ротавирусной инфекцией обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации; разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание; обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям; проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию; выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного; защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

10 Область распространения настоящего Протокола медицинские организации вне зависимости от их форм собственности. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1): Уровни доказательств Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических 1+ о Качественно бо проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают

11 существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2) Сила Описание A По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов B группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ C D группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике. Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций:

12 Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультация и экспертная оценка: Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, октября 2015г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов. Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. Ведение протокола: Ведение Клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ротавирусной инфекцией осуществляется ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Система ведения предусматривает взаимодействие ФГБУ НИИДИ ФМБА России со всеми заинтересованными организациями.

13 4.1 Определения и понятия Ротавирусная инфекция А08.0 острое антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое ротавирусом, и характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта по типу гастроэнтерита с развитием синдрома дегидратации. Источник инфекции - больной манифестной формой заболевания или носитель, выделяющий ротавирусы с калом. Вирусы в фекалиях заболевших появляются одновременно с развитием клинических симптомов, причем наибольшая их концентрация (до вирусных частиц в 1 г) регистрируется в первые 3-5 дней болезни. В эти дни больные представляют наибольшую эпидемическую опасность. Выделение возбудителя уменьшается по мере нормализации стула. Примерно у 70% детей экскреция ротавирусов продолжается до 20-го дня при отсутствии каких-либо симптомов болезни. Описаны случаи выделения вируса от детей с затяжной диареей в течение дней. Ротавирусная инфекция - преимущественно детское заболевание, поэтому и основным источником инфекции (в том числе для взрослых) исходно являются дети из организованных коллективов. Уровень вирусоносительства у детей дошкольного возраста колеблется от 1,5 до 9%. Грудные дети заражаются чаще всего от уже инфицированных матерей. Особенностью эпидемического процесса при ротавирусной инфекции является достаточно четко выраженная зимне-весенняя сезонность, хотя спорадические случаи заболевания и регистрируются в течение всего года. Установлено, что при температуре воздуха +5 С регистрируются лишь единичные случаи ротавирусной инфекции, если же она опускается ниже 0 С, то заболеваемость достигает своего максимума. Величина контагиозного индекса при ротавирусной инфекции колеблется в достаточно широких пределах: от 0,08 до 0,5. Основной механизм передачи - фекально-оральный, реализуемый с участием различных путей и множества факторов передачи. Зарегистрированы водные и пищевые вспышки ротавирусной инфекции. При спорадической заболеваемости распространение ротавируса осуществляется преимущественно контактно-бытовым путем. Ротавирусы - самая частая причина нозокомиальных кишечных инфекций, особенно среди больных раннего возраста. Внутрибольничному инфицированию способствуют холодный сезон, длительное пребывание детей в стационаре и скученность в палатах. Существенную роль в передаче ротавирусов играет и медицинский персонал. Структура заболеваемости. Ротавирусный гастроэнтерит широко распространенная кишечная инфекция, встречается повсеместно. В Российской Федерации в структуре причин ОКИ ротавирусный гастроэнтерит находится на первом месте, вызывая от 30 до 60% всех этиологически подтвержденных случаев кишечных инфекций у детей. К 2-летнему возрасту почти каждый ребенок хотя бы 1 раз переносит ротавирусную инфекцию и более 2/3 заболевают повторно. 4.2 Этиология и патогенез Этиология. Ротавирус впервые был обнаружен в 1973 году при электронной микроскопии ультратонких срезов биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, полученных от больных гастроэнтеритом детей в Австралии. В том же году Т. Флеветт обнаружил сходный вирус в копрофильтратах больных гастроэнтеритом методом электронной микроскопии при негативном контрастировании препаратов. Поскольку вирус имеет кольцевую структуру, напоминающую спицы и обод, ему было дано название «ротавирус» - от латинского слова «rota» (колесо). Ротавирус относится к роду Rotavirus семейства Reoviridae. Вирион ротавируса состоит

14 из ядра, включающего в себя геном, представленный двунитчатой РНК, состоящей из 11 сегментов, окруженный двумя слоями белковых оболочек диаметром нм. Наружная оболочка образована структурными белками VP4 и VP7, которые определяют, соответственно, P1-P8 и G1-G14 серотипы ротавируса. Во внутреннем капсиде данного микроорганизма имеется структурный белок VP6, определяющий серогруппу. На основании строения группового антигена ротавирусы разделяются на 7 серогрупп (А-G). Этот групповой антиген выявляется иммунологическими методами (ИФА, иммунофлюоресценция и др.). Большинство патогенных для человека ротавирусов относится к серогруппе А. Структурные белки определяют процессы адсорбции вируса и его проникновение в эпителиальные клетки, участвуют в последующей транскрипции вирусной РНК, инициируют иммунный ответ. Ротавирусы содержат как структурные, так и неструктурные белки. Неструктурный NSP4-пептид обладает энтеротоксическими свойствами и принимает непосредственное участие в развитии диареи по секреторному типу. Групповая и типовая гетерогенность ротавирусов способствует развитию повторных заболеваний данной инфекцией. Вероятность повторного заражения на первом году жизни составляет 30%, а к двум годам фактически 70% детей переносят ротавирусную инфекцию уже дважды. Вирус высокоустойчив во внешней среде, при замораживании сохраняет жизнеспособность в течение нескольких месяцев, при кипячении быстро погибает. Патогенез. Ротавирусы вызывают прямое поражение кишечного эпителия. Благодаря устойчивости к воздействию протеолитических ферментов и желчи вирусы достигают эпителия тонкой кишки и внедряются в высокодифференцированные клетки ворсинок. Проникновение внутрь клетки вызывает повреждение цитоскелета эпителиоцитов и их отторжение с последующим замещением незрелыми клетками. Возможно поражение до 2/3 слизистой оболочки тонкой кишки. В результате этого нарушаются ферментативные системы энтероцитов, расщепляющие углеводы, в первую очередь лактозу, что приводит к развитию вторичной лактазной недостаточности. Накопление избыточного количества негидролизованных углеводов сопровождается повышением осмотического давления в толстой кишке, нарушением реабсорбции воды и электролитов. А в процессе ферментации нерасщепленных дисахаридов кишечной микрофлорой образуется большое количество органических кислот, водорода, углекислого газа, воды, что ведет к повышению газообразования в кишечнике и снижению рн кишечного содержимого. Возникает водянистая (осмотическая диарея), обусловленная ферментативной дисфункцией. Помимо этого, в механизме развития диареи при ротавирусной инфекции играет роль неструктурный белок NSP4, являющийся специфическим для вируса энтеротоксином. Однако в отличие от бактериальных инфекций действие этого токсина не приводит к развитию выраженного воспалительного ответа. Воспалительные изменения в слизистой оболочке кишечника не играют роли в развитии диареи при ротавирусной инфекции, так как она возникает уже при низком уровне вирусной нагрузки до развития цитопатологических изменений. Отмечено также, что уровень цамф и цгмф в эпителиоцитах не изменяется, а показатели щелочной фосфатазы снижаются. Наряду с ферментопатией в патогенезе ротавирусной инфекции, как и при других ОКИ, важное значение имеет развивающийся дисбаланс микробиоценоза кишечника. Несовершенство ферментативных и барьерных систем ЖКТ в детском возрасте способствует нарушению метаболизма нормальной микрофлоры, что сопровождается колонизацией слизистой оболочки кишечника условно-патогенными микроорганизмами. Развитие ротавирусного гастроэнтерита зависит от ряда причин:

15 - состояния ph желудочного сока (кислая среда губительна для ротавируса), - наличия ингибитора трипсина (трипсин является активатором репродукции вируса), - количества функционально незрелых энтероцитов. Таким образом, патогенез ротавирусной инфекции имеет сложный, до настоящего времени не полностью изученный механизм. Имеются сведения о роли виремии в развитии внекишечных очагов при ротавирусной инфекции с репликацией вируса в различных органах и системах (печень, почки, сердце, головной мозг). У иммунокомпрометированных детей ротавирус может быть причиной развития гепатита, нефрита, пневмонии, экзантемы, ДВС-синдрома, энцефалопатии и энцефалита с высоким риском летальных исходов. Также установлена этиопатогенетическая связь синдрома дисахаридазной недостаточности с хронической персистирующей ротавирусной инфекцией. Высказано предположение о связи хронической гастроэнтерологической патологии с персистенцией ротавируса. Защита организма человека от ротавируса обеспечивается компонентами клеточного и гуморального иммунитета. Максимальное значение антител класса IgM можно обнаружить к дню от начала заболевания. Их уровень снижается постепенно в течение последующих 6-10 недель. Антитела класса IgG появляются в конце первой недели болезни, достигают своего максимума через 3-4 недели и сохраняются на протяжении 40 недель и более. Часть вирусов, попавших на слизистые оболочки, нейтрализуются секреторными IgА, содержание которых повышается в первые 2 недели с момента инфицирования. При повторном инфицировании в крови практически одновременно появляются иммуноглобулины всех трех классов, обусловливая развитие относительно легкой формы заболевания. Постинфекционный иммунитет при ротавирусной инфекции сероспецифический, при этом максимальный уровень защиты достигается только после 3-х последовательно перенесенных с короткими интервалами эпизодов заболевания, поскольку в таких случаях у 91% больных они обусловлены различными серотипами ротавируса. Для детей первого года жизни ведущую роль в защите от ротавирусной инфекции играет пассивный иммунитет, полученный трансплацентарно (IgG) от матери и с ее грудным молоком (IgA). 4.3.Клиническая картина и классификация Наиболее частые симптомы и синдромы ротавирусного гастроэнтерита Инкубационный период при ротавирусной инфекции составляет от 12 часов до 3-5 дней (чаще 1-2 дня). Основные симптомы ротавирусного гастроэнтерита общая интоксикация (лихорадка, вялость, рвота, головная боль) и изменения со стороны ЖКТ: боли в животе, частый жидкий водянистый стул. Ротавирусному гастроэнтериту свойственны два варианта начала болезни: острый (около 90% больных), когда все основные симптомы появляются в 1-е сутки болезни, и подострый, когда к 1-2 симптомам (чаще боли в животе и интоксикация) на 2-3 день болезни присоединяются диарея, рвота, лихорадка. Общеинфекционный синдром. Большинство случаев ротавирусной инфекции начинается остро с повышения температуры до фебрильных цифр или даже гипертермии, однако длительность лихорадки, несмотря на её выраженность, редко превышает 2-4 дня. Лихорадка сопровождается симптомами интоксикации: слабостью, вялостью, снижением аппетита вплоть до развития анорексии и адинамии при тяжелых формах болезни. У детей старшего возраста при легких формах заболевание может протекать на фоне субфебрильной температуры с умеренно выраженными симптомами интоксикации или их отсутствием. Синдром местных изменений (гастрит, гастроэнтерит и/или энтерит). Одним из первых, а нередко и ведущим проявлением ротавирусной инфекции, является рвота. Она

16 может возникать одновременно с диареей или предшествовать ей, носить повторный или многократный характер на протяжении 1-2 дней. Поражение ЖКТ протекает по типу гастроэнтерита или (реже) энтерита. Диарейный синдром при ротавирусной инфекции является одним из наиболее важных и постоянных проявлений, в ряде случаев определяющих клиническую картину заболевания. Стул обильный, водянистый, пенистый, желтого цвета, без видимых патологических примесей, или с небольшим количеством прозрачной слизи, иногда отмечается характерный кислый запах испражнений. Частота стула в среднем не превышает 4 5 раз в сутки, но у детей младшего возраста может достигать раз. Продолжительность диареи в среднем колеблется от 3 до 7 дней, но может сохраняться и более продолжительное время (до дней, чаще у детей раннего возраста). Для ротавирусной инфекции характерно сочетание диареи с явлениями метеоризма, которые наиболее выражены у детей первого года жизни. Болевой абдоминальный синдром при ротавирусной инфекции появляется в дебюте заболевания. Абдоминальные боли различной степени выраженности могут носить разлитой характер или локализоваться в верхней половине живота, также могут встречаться эпизоды схваткообразных болей. Синдром дегидратации. Тяжесть течения ротавирусного гастроэнтерита определяется объемом патологических потерь жидкости с рвотой и диарей и развитием эксикоза I II, реже II-III степени. Степень эксикоза у больных зависит не только от выраженности патологических потерь жидкости и электролитов, а также от адекватности проводимой регидратационной терапии. Синдром катаральных изменений. У 60 70% больных при ротавирусной инфекции имеют место катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, которые могут предшествовать дисфункции кишечника. Респираторный синдром характеризуется умеренной гиперемией и зернистостью задней стенки глотки, мягкого неба и небных дужек, заложенностью носа, покашливанием. Однако наличие катаральных явлений в ряде случаев может быть обусловлено сопутствующей респираторной вирусной инфекцией, особенно в период сезонного подъема заболеваемости ею. Ротавирусный гастроэнтерит у детей раннего возраста имеет некоторые особенности. У детей раннего возраста в острый период ротавирусной инфекции на фоне фебрильной температуры возможно развитие судорожного синдрома. Судороги чаще тоникоклонические, носят генерализованный характер, сопровождаются потерей сознания и обусловлены развитием энцефалической реакции. Немаловажная роль в генезе судорожного синдрома принадлежит метаболическим и электролитным нарушениям, развивающимся при тяжелом обезвоживании. Недоношенные и новорожденные дети редко болеют манифестными формами ротавирусной инфекции, однако при развитии вспышек с массивным инфицированием у них могут развиться тяжелые формы заболевания, протекающие с резким обезвоживанием, быстро приводящим к неблагоприятному исходу. Осложнения. Осложнения ротавирусного гастроэнтерита делятся на специфические и неспецифические. К специфическим относятся: синдром дегидратации и гиповолемический шок. Неспецифические осложнения обычно вызваны развитием интеркуррентных заболеваний (пневмония, отит, цистит) и поражением сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатия). Доказана связь перенесенного в раннем детском возрасте ротавирусного гастроэнтерита с манифестацией атопических заболеваний у детей. Исход ротавирусной инфекции в большинстве случаев благоприятный. Заболевание заканчивается выздоровлением за 5-12 дней. Летальный исход при ротавирусной инфекции может наступить из-за развития гиповолемического шока, чаще на фоне поздно начатой или неадекватно проводимой терапии.

17 4.3.2 Классификация ротавирусного гастроэнтерита. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ X): А08.0 ротавирусный энтерит. I. Клиническая классификация. На сегодня общепринятой клинической классификации ротавирусной инфекции нет. Выделяют типичные (гастрит, гастроэнтерит, энтерит) и атипичные (стертая, бессимптомная) формы, а также вирусоносительство. По тяжести течения выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Критериями тяжести при ротавирусном гастроэнтерите являются степень поражения ЖКТ и выраженность общеинфекционных симптомов, наличие осложнений По характеру течения - гладкое и негладкое, в том числе с обострениями и рецидивами. По продолжительности заболевания и его исходу острое (до 1 месяца), затяжное (до 3-х месяцев), хроническое (более 3-х месяцев). В типичном случае ротавирусный гастроэнтерит характеризуется доброкачественным циклическим течением и наличием симптомокомплекса, характерного для этого заболевания, а также обнаружением антигена возбудителя в фекалиях или обнаружением нуклеиновых кислот ротавирусов в кале. К атипичным формам ротавирусного гастроэнтерита относятся: стертая и субклиническая формы протекают со слабо выраженными и быстро проходящими симптомами, диагностируется преимущественно в эпидемических очагах; бессимптомная форма протекает с отсутствием клинических симптомов болезни, но с нарастанием титров специфических антител в крови, выявляется в очагах инфекции; носительство ротавирусов может быть реконвалесцентным (после перенесенного острого ротавирусного гастроэнтерита), транзиторным (выявляется у здоровых лиц в очагах инфекционных диарей) и хроническим (более 3-х месяцев). Легкая форма (20-40%) ротавирусного гастроэнтерита характеризуется лихорадочной реакцией до 38 С, умеренными симптомами интоксикации, слабовыраженным болевым абдоминальным синдромом и диарейным синдромом до 4-5 раз в сутки. Среднетяжелая форма (40-70%) характеризуется лихорадкой с повышением температуры до 39,5 С, потливостью, а также симптомами интоксикации: слабостью, головокружением, недомоганием, миалгиями. Поражение ЖКТ характеризуется развитием диареи с частотой стула до раз в сутки. Стул обильный, жидкий, водянистый, иногда отмечается примесь прозрачной слизи Отмечается тошнота и рвота, нередко повторная. Диарея сопровождается болями в животе, иногда - схваткообразными. Болевой синдром может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность по ходу кишечника, урчание. Тяжелая форма ротавирусного гастроэнтерита может характеризоваться выраженными симптомами интоксикации. При превалировании симптомов общей интоксикации, температура повышается до 40 С и выше, часто у больного возникает озноб, резко ухудшается общее состояние. Рвота чаще многократная, присоединяются боли в животе и обильный водянистый стул с кислым запахом более раз в сутки. Быстро прогрессируют симптомы дегидратации. Тяжесть течения острого гастроэнтерита можно оценивать по модифицированной шкале VESIKARI, где легкая степень тяжести заболевания соответствует 0 8 баллам, ОГЭ средней степени тяжести от 9 до 11 баллов; более 11 тяжелая степень тяжести ОГЭ. Таблица Оценка тяжести острого гастроэнтерита по шкале Везикари Баллы

18 Продолжительность диареи в час Максимальная частота стула в сутки (в течении болезни) Продолжительность рвоты в час. Максимальное число эпизодов рвот (в течении болезни) Максимальная температура тела Состояние здоровья, требующее последующего лечения < 37,0 C 37,1-38,4 C 38,5-38,9 C 39,0 C 0 - Первичная помощь Неотложная помощь Лечение нет - Регидратация Госпитализация В настоящее время часто наблюдаются субклинические и стертые формы ротавирусной инфекции. При стертой форме заболевание начинается постепенно, без повышения температуры. Общее состояние, как правило, не нарушено. Изменения характера стула выражены незначительно, фекалии кашицеобразные, частота стула не превышает 1 3 раз в сутки. Субклиническая форма РВИ может протекать и при полном отсутствии изменений со стороны кишечника и характеризоваться недомоганием и легкими диспепсическими изменениями. Гемограмма при ротавирусной инфекции не имеет специфических особенностей. Так же, как и при многих вирусных инфекциях, она характеризуется последовательной сменой умеренного лейкоцитоза и нейтрофилеза острого периода на лейкопению и лимфоцитоз. Изменения в анализах мочи регистрируются преимущественно у больных тяжелыми формами и также неспецифичны: отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов, реже эритроцитов, возможно появление белка и гиалиновых цилиндров. Изменения копроцитограммы соответствуют поражению тонкого кишечника и заключаются в обнаружении большого количества перевариваемой и неперевариваемой клетчатки, нейтрального жира, зерен крахмала, мышечных волокон. Слизь, примесь лейкоцитов и эритроцитов наблюдается редко Структура заболеваемости клинических форм Ротавирусным гастроэнтеритом болеют люди любого возраста, но максимальная заболеваемость отмечается у детей первых двух лет жизни (с максимум от 6 до 18 месяцев), людей пожилого возраста и иммунокомпрометированных лиц. Более 95% случаев РВИ в мире вызываются 5 серотипами: P8G1, P8G3, P8G4, P4G2 и P8G9. Циркулирующие штаммы ротавирусов изменяются от года к году и от региона к региону. Подавляющее большинство случаев (от 50% до 70% и более) заболевания ассоциируется с серотипом G1, однако в определенных странах могут преобладать другие серотипы (G3 в Мексике, G9 в Японии, Австралии, Италии). В регионах России преобладают различные серотипы ротавирусов, но наиболее часто встречаются G1P8 и G4P8. В настоящее время на европейской территории России наблюдается смена доминирующего серотипа, что приведет к прогнозируемому росту заболеваемости РВИ в течение ближайших 2-х лет. Установлена связь между возможностью развития ротавирусной инфекции и системой

19 HLA. Присутствие антигенов HLA А26, HLA А2-А26, HLA В8-В27, HLA В14-В35, HLA А2- В14, HLA А26-В16 увеличивает относительный риск заболевания в 3-15 раз. Наличие антигенов HLA А2-В40 оказывает протективное влияние и предотвращает развитие болезни. Легкие формы ротавирусного гастроэнтерита чаще наблюдаются у детей с антигенами HLA В17, а среднетяжелые и тяжелые формы при наличии HLA А26, HLA В Общие подходы к диагностике Диагностика ротавирусного гастроэнтерита проводится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение нозологии, ведущего в клинике синдрома и клинической формы, тяжести состояния и показаний к лечению, а также направлена на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть: - наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения; - неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением; - угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение специалиста по профилю; - отказ от лечения. 4.5 Клиническая дифференциальная диагностика заболевания Ротавирусный гастроэнтерит необходимо дифференцировать с бактериальными пищевыми отравлениями (стафилококковым токсином, токсином C. perfrigens, токсином B. cereus), от острых кишечных инфекций, обусловленных другими возбудителями (сальмонеллами, кампилобактерами, диареегенными эшерихиями, норовирусами, аденовирусами, астровирусами и т.д.). При многократных рвотах с развитием синдрома дегидратации и ацидоза необходимо проводить дифференциальный диагноз с впервые выявленным сахарным диабетом с кетоацидозом. При сильных болях в животе исключают острый аппендицит, псевдотуберкулез и иерсиниоз, инвагинацию кишечника и др Клинические критерии диагностики ротавирусного гастроэнтерита. Диагностика ротавирусного гастроэнтерита основывается на клиникоэпидемиологических данных. Выявление у больных сочетания поражения желудочнокишечного тракта с преимущественным вовлечением в патологический процесс тонкой кишки и симптомов интоксикации, сопровождающееся быстрым развитием синдрома дегидратации, имеет ключевое значение в диагностике различных форм заболевания. Важную роль играют и данные эпиданамнеза. Таблица 1 Признак Характеристика Сила* Лихорадка Различной выраженности и длительности С Синдром эндогенной Вялость, слабость, адинамия, отказ от еды С интоксикации Синдромы поражения Гастроэнтерит, гастрит, энтерит В ЖКТ Синдром дегидратации Выраженная и быстро прогрессирующая дегидратация В Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

20 4.5.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам выраженность поражения ЖКТ; наличие и выраженность синдрома рвот; выраженность общеинфекционных симптомов; поражение внутренних органов с недостаточностью их функции; развитие гиповолемического шока; развитие других осложнений ротавирусного гастроэнтерита Таблица 2 Признак Выраженность и длительность интоксикации Выраженность и продолжительность лихорадки Поражение ЖКТ Степень выраженности синдрома дегидратации Обратное развитие симптомов Легкая степень тяжести Отсутствует или минимальная выраженность, 1 день Повышение температуры до 38 С, длительность до 1-3 дней Рвота 2-5 раз, продолжительность 1-2 дня. Жидкий стул 1-3 дня; кратность диареи 2-5 раз. Средняя степень тяжести Умеренной выраженности, 3-5 дня Повышение температуры более 38,0 ₒ С, длительность 3-5 дней Рвота многократная до раз, продолжительность 2-3 дня. Жидкий стул 3-5 дней; кратность диареи 5-15 раз. Тяжелая степень тяжести Выражена, более 5 дней Повышение температуры более 39,5 ₒ С, длительность более 5 дней Многократная рвота более 3-х дней. Жидкий стул более 5 дней; кратность диареи более 15 раз. отсутствует I, I-II степени II-III, III степени К 2-3 дню Клинические симптомы сохраняются 4-5 дней Осложнения Нет Возможны Имеются Клинические симптомы сохраняются более 5-7 дней При ротавирусном гастроэнтерите тяжесть состояния больного определяется наличием и выраженностью ряда патологических синдромов: синдрома локальных изменений: тошнота, рвота метеоризм, диарея, болевой абдоминальный синдром; синдрома дегидратации и метаболического ацидоза. В зависимости от возраста у пациента преобладает тот или иной синдром. Тяжесть течения ОКИ у детей в первую очередь определяется развитием обезвоживания. Причиной частого возникновения дегидратации (эксикоза) у детей принято считать анатомо-физиологические особенности, обуславливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождающихся потерей воды и электролитов. Факторы, способствующие развитию синдрома дегидратации у детей: высокая потребность в воде, в два-три раза превышающая потребность взрослых в пересчете на единицу массы; физиологическая напряженность обменных процессов,

ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ СОЧЕТАННОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ Милютина Л.Н., Николаева С.В. Октябрь 218 год, г. Санкт-Петербург Актуальность

Министерство образования и науки РФ Северо Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова Творческий потенциал молодежи в развитие медицинской науки Материалы национального молодежного медицинского

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при гипергликемических состояниях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП110 URL: Профессиональные

Критерии качества медицинской помощи в 2017 году Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии оценки качества медицинской помощи, которые были анонсированные ФЗ-323 обрели медикоюридическую реальность

Зарегистрировано в Минюсте РФ 8 мая 2019 г. Регистрационный 54588 Приказ Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы

Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 N 103н Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу

Грипп у детей: лечимся дома ЧЕМ ОТЛИЧАЮТСЯ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРОСТУДЫ ОТ ГРИППА симптомы ОРВИ грипп Начало болезни постепенное Всегда острое, пациенты могут назвать час, когда почувствовали что больны Лихорадка

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ и СР РФ, Москва Арбидол как средство повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при гриппе

Зарегистрировано в Минюсте России 13 августа 2015 г. N 38494 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 7 июля 2015 г. N 422ан ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

СОГЛАСОВАНО: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР Ю.В.ЛОБЗИН 2015 УТВЕРЖДАЮ: ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Ротавирусные вакцины. Документ по позиции ВОЗ Ноябрь 2012 г. Краткое изложение Эпидемиология Ротавирусы (РВ) являются высоко контагиозными и представляют собой в мире основную причину возникновения острой

Дифференциально-диагностические признаки абдоминальной формы псевдотуберкулеза и острого аппендицита Признаки Абдоминальная форма псевдотуберкулеза Острый аппендицит Эпидемиологические данные Чаще весной,

СОГЛАСОВАНО: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР Ю.В.ЛОБЗИН 2015 УТВЕРЖДАЮ: ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИБОРА «ДОКТОР СВЕТ» ПРИ ОРВИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Н.А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой педиатрии РМАПО;

Анализ статистической отчетной формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» в ПФО за 2014 год На основании данных ежегодной статистической формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Фонд оценочных средств

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при локальных отморожениях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП26 URL: Профессиональные ассоциации:

ПАМЯТКА Острые кишечные инфекции вирусной этиологии. Острая кишечная инфекция это собирательное понятие. Сюда входят кишечные инфекции, вызванные вирусами (ротавирусная, астровирусная, аденовирусная и

О вирусе гриппа Грипп острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется острым началом, выраженной интоксикацией и поражением дыхательных путей. По данным

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1534н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при рассеянном склерозе (диагностика)" В соответствии со

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 731н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии легкой степени

СОГЛАСОВАНО: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР Ю.В.ЛОБЗИН 2015 УТВЕРЖДАЮ: ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. 731н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии

О разработке медико технологических документов по стандартизации медицинской помощи с системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики в I квартале 2017 года. Заседание экспертного совета

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ (Минздрав России) ПРИКАЗ Т - СШ А Л А # ^ Г. ЗДРАВООЗ^^НИЩЙиции РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЦИЯ, ЗАРЕГИСТРИРОВАНО Регистрационный Ц & У * М о с к в а Об утверждении критериев оценки

Аннотация к рабочей программе по дисциплине «Инфекционные болезни» (наименование учебной дисциплины) Направление подготовки (специальность) - 31.05.01 Лечебное дело Уровень высшего образования СПЕЦИАЛИТЕТ

Амѐбиаз относится к протозойным инфекционным заболеваниям и характеризуется язвенным поражением толстой кишки. для патологии свойственно появление абсцессов в разных органах и склонность к хронической

Иерсиниоз презентация >>> Иерсиниоз презентация Иерсиниоз презентация Бактериологический метод 7-30 дней. Пищевые отравления бактериями рода Bacillus. Больным с септической формой целесообразно использование

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1532н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром рассеянном энцефаломиелите (диагностика)" В

УТВЕРЖДЕН Решением Совета Профессиональной медицинской ассоциации продвижения высоких стандартов флебологической помощи «Национальная коллегия флебологов» СТАНДАРТ профессиональной деятельности специалистов

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1496н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром некротическом язвенном гингивите" В соответствии

Дисбактериоз (от др.греч. δυσ приставка, отрицающая положительный смысл слова или усиливающая отрицательный, и «бактерия») качественное изменение нормального видового состава бактерий (микробиоты) кишечника

УТВЕРЖДЕНО Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 29 марта 2012 31 Санитарные нормы и правила «Требования к организации и проведению санитарнопротивоэпидемических мероприятий, направленных

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. 778н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при эректильной дисфункции" В соответствии со статьей 37 Федерального

УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. 932н Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания

Инфекционный мононуклеоз - это вирусное заболевание, которое обычно поражает детей и лиц молодого возраста. Инфекция сопровождается такими симптомами, как боль в горле, лихорадка и, в особенности, увеличение

Аннотация на учебную дисциплину «Педиатрия» 060101 «Лечебное дело» 1. ЦЕЛИ ОСВОЕНИЯ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ Цель освоения дисциплины «Педиатрия»: осуществление контроля над гармоничным развитием ребенка, изучение

Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 821н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при подостром течении острой порфирии, осложнившейся формированием хронической почечной недостаточности"

Главный государственный санитарный врач по городу Санкт-Петербургу Постановление 0 Z 0 F w # Санкт-Петербург Г 1 Об обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия в период летней оздоровительной

Г Е П А Т И Т А заботятся о профилактике заражения окружающих. слизистой оболочки рта, а в дальнейшем и кожи. Гепатит А (ВГА) это острое вирусное заболевание, характеризующееся воспалением печени. Инфекция

Зарегистрировано в Минюсте России 4 февраля 203 г. N 27088 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 9 ноября 202 г. N 730н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Организация диспансерного наблюдения больных ХНИЗ и пациентов с высоким риском их развития Ольга Викторовна Андриянова, к.м.н. Свердловский областной центр медицинской профилактики Уральский государственный

Всего учебных часов: 70 2. Кишечные инфекции и гепатит. Лекции: 28 Семинары: 6 Практические занятия: 36 2.1. Кишечные инфекции бактериальной природы. 2.1.1. Проблема кишечных инфекций в патологии детского

Пневмококковая инфекция Знаете ли Вы, что такое отит, пневмония, менингит, бактериемия? Все эти опасные заболевания могут быть вызваны различными бактериями. Наиболее часто встречаются такие возбудители,

Министерство здравоохранения РФ Форма 6 Саратовский государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, проф. Михайлова Е.В. 200 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АННОТАЦИЯ

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. 714н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при диарее и гастроэнтерите предположительно инфекционной

Приказ 194 от 12.03.2015 года санитарные правила «Санитарно эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно противоэпидемических мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний».

Зарегистрировано в Минюсте России 6 апреля 2017 г. N 46293 МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 21 марта 2017 г. N 293н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТАНДАРТА "ВРАЧ-ЛЕЧЕБНИК

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1382н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи по профилактике респираторных инфекций у недоношенных детей"

ПАМЯТКА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ О ГРИППЕ Грипп чрезвычайно контагиозное острое инфекционное заболевание, легко передающееся от человека к человеку и распространенное повсеместно. Каждый человек абсолютно восприимчив

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт специализированной помощи больным умственной отсталостью в стационарных условиях Категория возрастная: взрослые Пол: любой

Правила и сроки госпитализации в ООО «Медассист-К» Медицинская помощь в стационарных условиях предоставляется гражданам в рамках установленных объемов медицинской помощи и государственного задания по реализации

ПАМЯТКА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА И ОРВИ в предэпидемический сезон В мире и Вологодской области грипп и острые респираторные вирусные инфекции (далее ОРВИ) ежегодно занимают первое место в структуре

Конспект лекции 1. ПМ. 03 МДК 03.01. Основы реаниматологии Тема: ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ РЕАНИМАЦИИ И ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ И ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ.

Практические занятия, их содержание, объем в часах. Темы типовой Разделы тем, разбираемые на Часы Семестр п/п программы практических занятиях 1.. 3.. 5. 1. Введение в I специальность. Практическое занятие

Качество и безопасность медицинской деятельности.определения (323-ФЗ от 21.11.2011) Качество медицинской деятельности -совокупность характеристик, отражающих качество медицинской помощи, а также качество